Žiadosť o vydanie Náhradného certifikátu k európskemu preukazu zdravotného poistenia (EPZP) pre poskytovateľa zdravotnej starostlivosti

 

Ponúkame Vám rýchly a spoľahlivý spôsob ako požiadať o vystavenie a zaslanie Náhradného certifikátu k európskemu preukazu zdravotného poistenia (EPZP) pre poistenca Všeobecnej zdravotnej poisťovne, a.s., ktorému bola poskytnutá zdravotná starostlivosť vo Vašom zdravotníckom zariadení. V prípade Vášho záujmu o náhradný certifikát vyplňte prosím elektronický formulár. Pred odoslaním žiadosti požadujte od poistenca predloženie iného identifikačného dokladu s osobnými údajmi.

Názov zahraničného poskytovateľa (zariadenia):
Adresa zahraničného poskytovateľa (zariadenia):
Telefón:
Fax:
E-mail:
Kontaktná osoba:
Spôsob zaslania:	poštou
	e-mailom
	faxom
Poistenec/poistenka VšZP
Meno:
Priezvisko:
Dátum narodenia:
Rodné číslo:
Bydlisko na území SR (ulica, číslo, mesto/obec):
Náhradný certifikát žiadame vystaviť na obdobie:
Od:
Do:
Dôvod žiadosti:
Heslo: