Preskočiť na obsah

Uhrádzanie doplatkov za lieky po prekročení limitu spoluúčasti – zmena zákona od 1. 4. 2021

Limit spoluúčasti je suma,  ktorou sa poistenec spolupodieľa na úhrade lieku, dietetickej potraviny a zdravotníckej pomôcky hradenej z verejného zdravotného poistenia. To znamená, že ak úhrnná výška úhrad poistenca za doplatky za lieky, zdravotnícke pomôcky a dietetické potraviny  prekročí v kalendárnom štvrťroku limit spoluúčasti (tzv. ochranný limit) pre určené skupiny poistencov  0 eur, 12 eur a 30 eur,  zdravotná poisťovňa mu uhradí čiastku, o ktorú bol limit spoluúčasti prekročený,  za podmienok určených zákonom.

Zákon č. 81/2021 Z. z., ktorý  mení a dopĺňa zákon č. 363/2011 Z. z. o rozsahu a podmienkach úhrady liekov, zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín na základe verejného zdravotného poistenia   a o zmene a doplnení niektorých zákonov, s účinnosťou od 1.  4.  2021 doplatky za lieky, zdravotnícke pomôcky alebo dietetické potraviny nezrušil,  mení však výšku a spôsob uplatnenia limitu spoluúčasti pre vybranú skupinu poistencov

Na  poistenca, ktorý k prvému dňu kalendárneho štvrťroka nedovŕšil 6 rokov veku, sa od 1.  4.  2021 vzťahuje limit spoluúčasti  0 eur a poistencovi vzniká nárok na okamžité uplatnenie limitu spoluúčasti priamo pri výdaji lieku, zdravotníckej pomôcky alebo dietetickej potraviny v lekárni, u poskytovateľa lekárenskej starostlivosti. Poistenec teda už neuhrádza pri výdaji lieku, zdravotníckej pomôcky alebo dietetickej potraviny doplatok vo výške prepočítaného doplatku za najlacnejší náhradný liek, najlacnejšiu náhradnú zdravotnícku pomôcku a najlacnejšiu náhradnú dietetickú potravinu. Tento doplatok uhradí poskytovateľovi lekárenskej starostlivosti zdravotná poisťovňa.

Nárok na limit spoluúčasti poistenca ktorý k prvému dňu kalendárneho štvrťroka nedovŕšil 6 rokov veku, sa preukazuje predložením preukazu poistenca, vydaným občianskym preukazom s elektronickým čipom, dokladom o pobyte s elektronickým čipom alebo zobrazeným preukazom poistenca v mobilnej aplikácii zdravotnej poisťovne.

Limit spoluúčasti sa v zákonom určenej výške naďalej vzťahuje na tieto skupiny poistencov

Limit vo výške 12 eur sa vzťahuje na:

  • poistenca, ktorý je držiteľom preukazu fyzickej osoby s ťažkým zdravotným postihnutím alebo preukazu fyzickej osoby s ťažkým zdravotným postihnutím  so sprievodcom,
  • poberateľov invalidného dôchodku alebo invalidného výsluhového dôchodku,
  • poistenca, ktorý je invalidný a nevznikol mu nárok na invalidný dôchodok.

Limit vo výške 30 eur sa vzťahuje na:

  • poberateľov starobného dôchodku, poberateľov dôchodku z výsluhového zabezpečenia policajtov a vojakov vo veku ustanovenom na vznik nároku na starobný dôchodok,
  • poberateľov dôchodku z iného členského štátu Európskej únie, Nórska, Lichtenštajnska, Islandu, Švajčiarska – ak nie je takáto osoba poistená v tomto členskom štáte, nie je poberateľom dôchodku z tretieho štátu,
  • poistenca, ktorý dovŕšil dôchodkový vek a nevznikol mu nárok na starobný dôchodok,
  • poistenca, ktorý je poberateľom predčasného dôchodku a nevznikol mu nárok na starobný dôchodok.

Ak sa na poistenca vzťahuje niekoľko limitov spoluúčasti súčasne, uplatní sa limit spoluúčasti výhodnejší pre poistenca.

Do úhrnnej výšky úhrad poistenca sa započítavajú doplatky poistenca za lieky, zdravotnícke pomôcky a dietetické potraviny čiastočne uhrádzané na základe verejného zdravotného poistenia vo výške prepočítaného doplatku za najlacnejší náhradný liek, najlacnejšiu náhradnú zdravotnícku pomôcku a najlacnejšiu náhradnú dietetickú potravinu.

Čo sa považuje za najlacnejší náhradný liek?

Liek s najnižším doplatkom poistenca prepočítaným na štandardnú dávku liečiva zaradený v zozname kategorizovaných liekov s obsahom rovnakého liečiva, s rovnakou cestou podania a s rovnakým množstvom liečiva v liekovej forme ako liek predpísaný na lekárskom predpise.

Čo sa považuje za najlacnejšiu zdravotnícku pomôcku?

Zdravotnícka pomôcka s najnižším doplatkom poistenca prepočítaným na jednotkovú cenu zdravotníckej pomôcky zaradenej v zozname kategorizovaných zdravotníckych pomôcok v rovnakej podskupine zdravotníckych pomôcok ako zdravotnícka pomôcka predpísaná na lekárskom poukaze.

Čo sa považuje za najlacnejšiu dietetickú potravinu?

Dietetická potravina s najnižším doplatkom poistenca prepočítaným na jednotkovú cenu dietetickej potraviny zaradenej v zozname kategorizovaných dietetických potravín v rovnakej podskupine dietetických potravín ako dietetická potravina predpísaná na lekárskom predpise.

Ako poistenec zistí, či ide o najlacnejší náhradný liek, najlacnejšiu zdravotnícku pomôcku, najlacnejšiu dietetickú potravinu?

Poistenci si môžu tento údaj overiť na doklade z registračnej pokladnice, pretože lekárne sú povinné uvádzať na tomto doklade aj údaj o výške prepočítaného doplatku za najlacnejší náhradný liek.

Dokedy zdravotná poisťovňa uhradí doplatky za lieky?

Limit spoluúčasti sa vzťahuje na kalendárny štvrťrok a jeho výška sa posudzuje vždy  k prvému dňu kalendárneho štvrťroka. Suma, o ktorú bol limit spoluúčasti prekročený bude zdravotná poisťovňa uhrádzať vždy do 90 kalendárnych dní od konca príslušného kalendárneho štvrťroka.

Čo musí urobiť poistenec?

Poistenci, ktorí dané kritériá spĺňajú, nemusia podávať žiadosť do zdravotnej poisťovne, taktiež nie je potrebné, aby poistenci odovzdávali zdravotnej poisťovni doklady z registračnej pokladne, ktoré im vydajú v lekárni. Všetky údaje potrebné na  určenie nároku bude poisťovňa evidovať vo svojom informačnom systéme. Poisťovňa v lehote 90 kalendárnych dní od skončenia daného štvrťroka zašle príslušnú sumu, o ktorú výška úhrad za doplatky za lieky prekročila stanovený limit spoluúčasti priamo na bankový účet poistenca alebo poštovou poukážkou na adresu, ktorú má poistenec nahlásenú v informačnom systéme.
Ak je v danom štvrťroku výška úhrad  za doplatky za lieky, o ktorú je limit spoluúčasti prekročený menšia ako 3 eurá, poisťovňa za daný štvrťrok nebude túto sumu uhrádzať.  Poistenec však o ňu nepríde, poisťovňa túto sumu pripočíta k úhrnnej výške úhrad za ďalší kalendárny štvrťrok.

Hore
Infolinka 0850 003 003

Váš prehliadač je zastaralý.

Aktualizujte si svoj prehliadač na najnovšiu verziu. Vďaka tejto aktualizácii si budete môcť prehliadať web stránku Všeobecnej zdravotnej poisťovne, ako aj všetky ďalšie web stránky, podstatne komfortnejšie a bez problémov s ich správnym zobrazením.

Pre inštaláciu niektorého z moderných prehliadačov si vyberte z nasledovnej ponuky:

Pokračovať bez aktualizácie
© 2005-2017 Všeobecná zdravotná poisťovňa, a. s. Stránky generuje redakčný systém WebJET spoločnosti InterWay, a. s.