Uhrádzanie doplatkov za lieky po prekročení limitu spoluúčasti – zmena zákona od 1. 1. 2022

(Aktualizácia 21. 1. 2023)

Limit spoluúčasti je suma,  ktorou sa poistenec spolupodieľa na úhrade lieku, dietetickej potraviny a zdravotníckej pomôcky hradenej z verejného zdravotného poistenia. To znamená, že ak úhrnná výška úhrad poistenca za doplatky za lieky, zdravotnícke pomôcky a dietetické potraviny  prekročí v kalendárnom štvrťroku limit spoluúčasti (tzv. ochranný limit) pre určené skupiny poistencov 0 eur, 12 eur a 30 eur,  zdravotná poisťovňa mu uhradí čiastku, o ktorú bol limit spoluúčasti prekročený,  za podmienok určených zákonom.

Zákon č. 81/2021 Z. z., ktorý mení a dopĺňa zákon č. 363/2011 Z. z. o rozsahu a podmienkach úhrady liekov, zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín na základe verejného zdravotného poistenia a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov (ďalej len „zákon“), doplatky za lieky, zdravotnícke pomôcky alebo dietetické potraviny limit spoluúčasti nezrušil,  mení však výšku a spôsob uplatnenia limitu spoluúčasti pre vybranú skupinu poistencov.  

Zmeny účinné od 1. 1. 2022

Na  poistenca, ktorý je k prvému dňu kalendárneho štvrťroka poistencom podľa § 87c zákona, t. j. ktorého celkový príjem nie je vyšší ako 180 % priemernej mesačnej mzdy zamestnanca (ďalej len „PMMZ“) v hospodárstve Slovenskej republiky zistenej Štatistickým úradom Slovenskej republiky za kalendárny rok, ktorý dva roky predchádza kalendárnemu roku, v ktorom sa posudzuje nárok poistenca na limit spoluúčasti, a ktorý:

• je držiteľom preukazu fyzickej osoby s ťažkým zdravotným postihnutím alebo preukazu fyzickej osoby s ťažkým zdravotným postihnutím   so sprievodcom,
• je poberateľom invalidného dôchodku, invalidného výsluhového dôchodku, poistenca alebo je invalidný a nevznikol mu nárok na invalidný dôchodok,
• je poberateľom starobného dôchodku, dôchodku z výsluhového zabezpečenia policajtov a vojakov vo veku ustanovenom na vznik nároku na starobný dôchodok, dôchodku z iného členského štátu Európskej únie, Nórska, Lichtenštajnska, Islandu, Švajčiarska – ak nie je poistený v tomto štáte, nie je poberateľom dôchodku z tretieho štátu,
• dovŕšil dôchodkový vek a nevznikol mu nárok na starobný dôchodok,
• je poberateľom predčasného starobného dôchodku a nevznikol mu nárok na starobný dôchodok,

sa vzťahuje limit spoluúčasti  0 eur a poistencovi vzniká nárok na okamžité uplatnenie limitu spoluúčasti priamo pri výdaji lieku, zdravotníckej pomôcky alebo dietetickej potraviny v lekárni, u poskytovateľa lekárenskej starostlivosti. Poistenec teda už neuhrádza pri výdaji doplatok za lieky, zdravotnícke pomôcky a dietetické potraviny čiastočne uhrádzané na základe verejného zdravotného poistenia vo výške prepočítaného doplatku za najlacnejší náhradný liek, najlacnejšiu náhradnú zdravotnícku pomôcku a najlacnejšiu náhradnú dietetickú potravinu. Tento doplatok uhrádza poskytovateľovi lekárenskej starostlivosti zdravotná poisťovňa.

Do zoznamu poistencov s nárokom na nulový limit spoluúčasti poistenca sa k prvému dňu kalendárneho štvrťroka zaradia len tí poistenci, ktorí spĺňajú  horeuvedené kritériá a nie sú zároveň zamestnancami ani samostatne zárobkovo činnými osobami a ich priznaný mesačný dôchodok nie je vyšší ako 60 %  PMMZ v hospodárstve Slovenskej republiky zistenej Štatistickým úradom Slovenskej republiky  za kalendárny rok, ktorý dva roky predchádza kalendárnemu roku, v ktorom sa posudzuje nárok poistenca na limit spoluúčasti.

Pre informáciu uvádzame PMMZ v hospodárstve Slovenskej republiky zistenej Štatistickým úradom Slovenskej republiky za rok 2021, ktorá je vo výške  1 211,00  eur, pričom 60 % z uvedenej sumy je 726,60 eur  -  čo je maximálna výška priznaného mesačného dôchodku, ktorá sa uplatní  pri posudzovaní nároku poistenca  na zaradenie do zoznamu poistencov k prvému dňu každého kalendárneho štvrťroka v roku 2023. V roku 2022 to bola suma 679,80 eur.

Poistenec, ktorý k prvému dňu kalendárneho štvrťroka spĺňa  zákonom stanovené kritériá,  nárok na  nulový limit spoluúčasti preukazuje v lekárni predložením preukazu poistenca, občianskym preukazom s elektronickým čipom, dokladom o pobyte s elektronickým čipom alebo zobrazeným preukazom poistenca v mobilnej aplikácii zdravotnej poisťovne.

V prípade, že nastane zmena skutočností, ktoré podmieňujú výšku limitu spoluúčasti, poistenec je zo zoznamu poistencov s nárokom na nulový limit spoluúčasti poistenca vyradený a následne zdravotná poisťovňa prehodnotí nárok poistenca na limit spoluúčasti v období kalendárneho štvrťroka, v ktorom došlo k vyradeniu poistenca  z predmetného zoznamu poistencov. Ak poistenec nesplní v kalendárnom štvrťroku nárok na nulový limit spoluúčasti poistenca, zdravotnej poisťovni vzniká voči poistencovi nárok na vrátenie doplatkov, ktoré zdravotná poisťovňa v kalendárnom štvrťroku uhradila poskytovateľovi lekárenskej starostlivosti nad rámec limitu spoluúčasti, na ktorý má poistenec nárok.

V prípade, že štvrťročný príjem poistenca spĺňajúceho uvedené kritériá bude vyšší ako 180 % PMMZ, bude sa na poistenca naďalej  vzťahovať limit spoluúčasti v zákonom určenej výške nasledovne:

Limit vo výške 12 eur sa vzťahuje na poistenca, ktorý je k prvému dňu kalendárneho štvrťroka:

• držiteľom preukazu fyzickej osoby s ťažkým zdravotným postihnutím alebo preukazu fyzickej osoby s ťažkým zdravotným postihnutím so sprievodcom,
• poberateľom invalidného dôchodku alebo invalidného výsluhového dôchodku,
• invalidný a nevznikol mu nárok na invalidný dôchodok.

Limit vo výške 30 eur sa vzťahuje na poistenca, ktorý k prvému dňu kalendárneho štvrťroka:

• je poberateľom starobného dôchodku, dôchodku z výsluhového zabezpečenia policajtov a vojakov vo veku ustanovenom na vznik nároku na starobný dôchodok,
• poberateľom dôchodku z iného členského štátu Európskej únie, Nórska, Lichtenštajnska, Islandu, Švajčiarska, ak nie je poistený v tomto štáte, nie je poberateľom dôchodku z tretieho štátu,
• dovŕšil dôchodkový vek a nevznikol mu nárok na starobný dôchodok,
• je poberateľom predčasného dôchodku a nevznikol mu nárok na starobný dôchodok.

Ak sa na poistenca vzťahuje niekoľko limitov spoluúčasti súčasne, uplatní sa limit spoluúčasti výhodnejší pre poistenca.

Pre informáciu uvádzame PMMZ v hospodárstve Slovenskej republiky zistenej Štatistickým úradom Slovenskej republiky za rok 2021, ktorá je vo výške 1 211,00  eur, pričom 180 % z uvedenej sumy je 2 179,80 eur – je to maximálna výška celkového štvrťročného príjmu, ktorá sa uplatní  pri posudzovaní  nároku poistenca na limit spoluúčasti  v roku 2023.  V roku 2022 to bola suma 2 039,40 eur.

Naďalej je v platnosti § 87b zákona (účinný od 1. 4. 2021), na základe ktorého sa na  poistenca, ktorý k prvému dňu kalendárneho štvrťroka nedovŕšil 6 rokov veku,  vzťahuje limit spoluúčasti vo výške 0 eur a poistencovi vzniká nárok na okamžité uplatnenie limitu spoluúčasti priamo pri výdaji lieku, zdravotníckej pomôcky alebo dietetickej potraviny v lekárni, u poskytovateľa lekárenskej starostlivosti. Poistenec teda už neuhrádza pri výdaji lieku, zdravotníckej pomôcky alebo dietetickej potraviny doplatok vo výške prepočítaného doplatku za najlacnejší náhradný liek, najlacnejšiu náhradnú zdravotnícku pomôcku a najlacnejšiu náhradnú dietetickú potravinu. Tento doplatok uhrádza poskytovateľovi lekárenskej starostlivosti zdravotná poisťovňa.

Do úhrnnej výšky úhrad poistenca sa započítavajú doplatky poistenca za lieky, zdravotnícke pomôcky a dietetické potraviny čiastočne uhrádzané na základe verejného zdravotného poistenia vo výške prepočítaného doplatku za najlacnejší náhradný liek, najlacnejšiu náhradnú zdravotnícku pomôcku a najlacnejšiu náhradnú dietetickú potravinu.

Kto určuje cenu a výšku doplatkov za lieky?

O cene a výške doplatkov za lieky  rozhoduje ministerstvo zdravotníctva na základe odporúčaní kategorizačnej komisie, ktoré  je záväzné pre všetky zdravotné poisťovne, poskytovateľov lekárenskej starostlivosti a  aj  pre poistencov/pacientov.

Sú lieky, zdravotnícke pomôcky a dietetické potraviny  bez doplatku poistenca?

Nie sú, zákon doplatky poistencov nezrušil. Vyjadrenia, ktoré sú medializované  o liekoch bez doplatkov  pre deti, dôchodcov a ľudí so zdravotným postihnutím sú zavádzajúce. V skutočnosti aj naďalej treba vo väčšine  prípadoch za lieky, zdravotnícke pomôcky a dietetické potraviny predpísané na recept doplácať. Vysokým doplatkom za lieky sa môžete vyhnúť tak, že sa budete vopred informovať o cene lieku u lekára. Ak to váš zdravotný stav dovoľuje, lekár vám  môže predpísať, alebo lekáreň vydať iný, lacnejší  náhradný liek, zdravotnícku pomôcku, dietetickú potravinu než ten, ktorý užívate doteraz.

Čo sa považuje za najlacnejší náhradný liek?

Liek s najnižším doplatkom poistenca prepočítaným na štandardnú dávku liečiva zaradený v zozname kategorizovaných liekov s obsahom rovnakého liečiva, s rovnakou cestou podania a s rovnakým množstvom liečiva v liekovej forme ako liek predpísaný na lekárskom predpise.

Čo sa považuje za najlacnejšiu zdravotnícku pomôcku?

Zdravotnícka pomôcka s najnižším doplatkom poistenca prepočítaným na jednotkovú cenu zdravotníckej pomôcky zaradenej v zozname kategorizovaných zdravotníckych pomôcok v rovnakej podskupine zdravotníckych pomôcok ako zdravotnícka pomôcka predpísaná na lekárskom poukaze.

Čo sa považuje za najlacnejšiu dietetickú potravinu?

Dietetická potravina s najnižším doplatkom poistenca prepočítaným na jednotkovú cenu dietetickej potraviny zaradenej v zozname kategorizovaných dietetických potravín v rovnakej podskupine dietetických potravín ako dietetická potravina predpísaná na lekárskom predpise.

Ako poistenec zistí, či ide o najlacnejší náhradný liek, najlacnejšiu zdravotnícku pomôcku, najlacnejšiu dietetickú potravinu?

Poistenci si môžu tento údaj overiť na doklade z registračnej pokladnice, pretože lekárne sú povinné uvádzať na tomto doklade aj údaj o výške prepočítaného doplatku za najlacnejší náhradný liek, najlacnejšiu zdravotnícku pomôcku, najlacnejšiu dietetickú potravinu.

Dokedy zdravotná poisťovňa uhradí doplatky za lieky?

Limit spoluúčasti sa vzťahuje na kalendárny štvrťrok a jeho výška sa posudzuje vždy  k prvému dňu kalendárneho štvrťroka. Sumu, o ktorú bol limit spoluúčasti prekročený, bude zdravotná poisťovňa uhrádzať vždy do 90 kalendárnych dní od konca príslušného kalendárneho štvrťroka.

Čo musí urobiť poistenec?

Poistenci, ktorí dané kritériá spĺňajú, nemusia podávať žiadosť do zdravotnej poisťovne, taktiež nie je potrebné, aby poistenci odovzdávali zdravotnej poisťovni doklady z registračnej pokladne, ktoré im vydajú v lekárni. Všetky údaje potrebné na určenie nároku poistenca zdravotná poisťovňa eviduje vo svojom informačnom systéme. Zdravotná poisťovňa v lehote 90 kalendárnych dní od skončenia daného štvrťroka uhrádza príslušnú sumu, o ktorú výška úhrad za doplatky za lieky prekročila stanovený limit spoluúčasti, priamo na bankový účet poistenca alebo poštovou poukážkou na adresu poistenca evidovanú vo VšZP.

Ak je čiastka, o ktorú je limit spoluúčasti prekročený, menšia ako 3 eurá, zdravotná poisťovňa za daný štvrťrok sumu doplatku poistencovi neuhrádza.  Poistenec však o ňu nepríde, zdravotná poisťovňa túto sumu pripočíta k úhrnnej výške úhrad za ďalší kalendárny štvrťrok.

Vzťahuje sa limit spoluúčasti aj na poistencov z iných členských štátov EÚ?

Limit spoluúčasti sa nevzťahuje na poistencov poistených v iných členských štátoch, ktorí majú vo VšZP registrovaný nárokový doklad vydaný príslušnou inštitúciou iného členského štátu, ani na ich nezaopatrených rodinných príslušníkov.