Uhrádzanie doplatkov za lieky po prekročení limitu spoluúčasti – zmena zákona od 1.1.2022

(aktualizácia 2. 1. 2025)

Limit spoluúčasti je suma,  ktorou sa poistenec spolupodieľa na úhrade lieku, dietetickej potraviny a zdravotníckej pomôcky hradenej z verejného zdravotného poistenia. To znamená, že ak úhrnná výška úhrad poistenca za doplatky za lieky, zdravotnícke pomôcky a dietetické potraviny  prekročí v kalendárnom štvrťroku limit spoluúčasti (tzv. ochranný limit) pre určené skupiny poistencov 0 eur, 12 eur a 30 eur,  zdravotná poisťovňa mu uhradí čiastku, o ktorú bol limit spoluúčasti prekročený,  za podmienok určených zákonom.

Zákon č. 81/2021 Z. z., ktorý mení a dopĺňa zákon č. 363/2011 Z. z. o rozsahu a podmienkach úhrady liekov, zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín na základe verejného zdravotného poistenia a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov (ďalej len „zákon“), doplatky za lieky, zdravotnícke pomôcky alebo dietetické potraviny limit spoluúčasti nezrušil,  mení však výšku a spôsob uplatnenia limitu spoluúčasti pre vybranú skupinu poistencov.   

Zmeny účinné od 1. 1. 2022 

Na  poistenca, ktorý je k prvému dňu kalendárneho štvrťroka poistencom podľa § 87c zákona, t. j. ktorého celkový príjem nie je vyšší ako 180 % priemernej mesačnej mzdy zamestnanca (ďalej len „PMMZ“) v hospodárstve Slovenskej republiky zistenej Štatistickým úradom Slovenskej republiky za kalendárny rok, ktorý dva roky predchádza kalendárnemu roku, v ktorom sa posudzuje nárok poistenca na limit spoluúčasti, a ktorý:

• je držiteľom preukazu fyzickej osoby s ťažkým zdravotným postihnutím alebo preukazu fyzickej osoby s ťažkým zdravotným postihnutím   so sprievodcom,
• je poberateľom invalidného dôchodku, invalidného výsluhového dôchodku, poistenca alebo je invalidný a nevznikol mu nárok na invalidný dôchodok,
• je poberateľom starobného dôchodku, dôchodku z výsluhového zabezpečenia policajtov a vojakov vo veku ustanovenom na vznik nároku na starobný dôchodok, dôchodku z iného členského štátu Európskej únie, Nórska, Lichtenštajnska, Islandu, Švajčiarska – ak nie je poistený v tomto štáte, nie je poberateľom dôchodku z tretieho štátu,
• dovŕšil dôchodkový vek a nevznikol mu nárok na starobný dôchodok,
• je poberateľom predčasného starobného dôchodku a nevznikol mu nárok na starobný dôchodok,

sa vzťahuje limit spoluúčasti  0 eur a poistencovi vzniká nárok na okamžité uplatnenie limitu spoluúčasti priamo pri výdaji lieku, zdravotníckej pomôcky alebo dietetickej potraviny v lekárni, u poskytovateľa lekárenskej starostlivosti. Poistenec teda už neuhrádza pri výdaji doplatok za lieky, zdravotnícke pomôcky a dietetické potraviny čiastočne uhrádzané na základe verejného zdravotného poistenia vo výške prepočítaného doplatku za najlacnejší náhradný liek, najlacnejšiu náhradnú zdravotnícku pomôcku a najlacnejšiu náhradnú dietetickú potravinu.

Tento doplatok uhrádza poskytovateľovi lekárenskej starostlivosti zdravotná poisťovňa.

Do zoznamu poistencov s nárokom na nulový limit spoluúčasti poistenca sa k prvému dňu kalendárneho štvrťroka zaradia len tí poistenci, ktorí spĺňajú  horeuvedené kritériá a nie sú zároveň zamestnancami ani samostatne zárobkovo činnými osobami a ich priznaný mesačný dôchodok nie je vyšší ako 60 %  PMMZ v hospodárstve Slovenskej republiky zistenej Štatistickým úradom Slovenskej republiky  za kalendárny rok, ktorý dva roky predchádza kalendárnemu roku, v ktorom sa posudzuje nárok poistenca na limit spoluúčasti.

Pre informáciu uvádzame PMMZ v hospodárstve Slovenskej republiky zistenej Štatistickým úradom Slovenskej republiky za rok 2023, ktorá je vo výške  1 430,00  eur, pričom 60 % z uvedenej sumy je 858,00 eur  -  čo je maximálna výška priznaného mesačného dôchodku, ktorá sa uplatní  pri posudzovaní nároku poistenca  na zaradenie do zoznamu poistencov k prvému dňu každého kalendárneho štvrťroka v roku 2025. Pre informáciu uvádzame hodnoty platné v rokoch 2022 - 2024:

Poistenec, ktorý k prvému dňu kalendárneho štvrťroka spĺňa  zákonom stanovené kritériá,  nárok na  nulový limit spoluúčasti preukazuje v lekárni predložením preukazu poistenca, občianskym preukazom s elektronickým čipom, dokladom o pobyte s elektronickým čipom alebo zobrazeným preukazom poistenca v mobilnej aplikácii zdravotnej poisťovne.

V prípade, že nastane zmena skutočností, ktoré podmieňujú výšku limitu spoluúčasti, poistenec je zo zoznamu poistencov s nárokom na nulový limit spoluúčasti poistenca vyradený a následne zdravotná poisťovňa prehodnotí nárok poistenca na limit spoluúčasti v období kalendárneho štvrťroka, v ktorom došlo k vyradeniu poistenca  z predmetného zoznamu poistencov. Ak poistenec nesplní v kalendárnom štvrťroku nárok na nulový limit spoluúčasti poistenca, zdravotnej poisťovni vzniká voči poistencovi nárok na vrátenie doplatkov, ktoré zdravotná poisťovňa v kalendárnom štvrťroku uhradila poskytovateľovi lekárenskej starostlivosti nad rámec limitu spoluúčasti, na ktorý má poistenec nárok.

V prípade, že štvrťročný príjem poistenca spĺňajúceho uvedené kritériá bude vyšší ako 180 % PMMZ, bude sa na poistenca naďalej  vzťahovať limit spoluúčasti v zákonom určenej výške nasledovne:

Limit vo výške 12 eur sa vzťahuje na poistenca, ktorý je k prvému dňu kalendárneho štvrťroka:

• držiteľom preukazu fyzickej osoby s ťažkým zdravotným postihnutím alebo preukazu fyzickej osoby s ťažkým zdravotným postihnutím so sprievodcom,
• poberateľom invalidného dôchodku alebo invalidného výsluhového dôchodku, invalidný a nevznikol mu nárok na invalidný dôchodok.

Limit vo výške 30 eur sa vzťahuje na poistenca, ktorý k prvému dňu kalendárneho štvrťroka:

• je poberateľom starobného dôchodku, dôchodku z výsluhového zabezpečenia policajtov a vojakov vo veku ustanovenom na vznik nároku na starobný dôchodok,  
• poberateľom dôchodku z iného členského štátu Európskej únie, Nórska, Lichtenštajnska, Islandu, Švajčiarska, ak nie je poistený v tomto štáte, nie je poberateľom dôchodku z tretieho štátu,
• dovŕšil dôchodkový vek a nevznikol mu nárok na starobný dôchodok,
• je poberateľom predčasného dôchodku a nevznikol mu nárok na starobný dôchodok. Ak sa na poistenca vzťahuje niekoľko limitov spoluúčasti súčasne, uplatní sa limit spoluúčasti výhodnejší pre poistenca. 

Pre informáciu uvádzame PMMZ v hospodárstve Slovenskej republiky zistenej Štatistickým úradom Slovenskej republiky za rok 2023, ktorá je vo výške 1 430,00  eur, pričom 180 % z uvedenej sumy je 2 574,00  eur – je to maximálna výška celkového štvrťročného príjmu, ktorá sa uplatní  pri posudzovaní  nároku poistenca na limit spoluúčasti  v roku 2025.  Pre informáciu uvádzame hodnoty platné v rokoch 2022 - 2024:

Naďalej je v platnosti § 87b zákona (účinný od 1. 4. 2021), na základe ktorého sa na  poistenca, ktorý k prvému dňu kalendárneho štvrťroka nedovŕšil 6 rokov veku,  vzťahuje limit spoluúčasti vo výške 0 eur a poistencovi vzniká nárok na okamžité uplatnenie limitu spoluúčasti priamo pri výdaji lieku, zdravotníckej pomôcky alebo dietetickej potraviny v lekárni, u poskytovateľa lekárenskej starostlivosti. Poistenec teda už neuhrádza pri výdaji lieku, zdravotníckej pomôcky alebo dietetickej potraviny doplatok vo výške prepočítaného doplatku za najlacnejší náhradný liek, najlacnejšiu náhradnú zdravotnícku pomôcku a najlacnejšiu náhradnú dietetickú potravinu. Tento doplatok uhrádza poskytovateľovi lekárenskej starostlivosti zdravotná poisťovňa.

Do úhrnnej výšky úhrad poistenca sa započítavajú doplatky poistenca za lieky, zdravotnícke pomôcky a dietetické potraviny čiastočne uhrádzané na základe verejného zdravotného poistenia vo výške prepočítaného doplatku za najlacnejší náhradný liek, najlacnejšiu náhradnú zdravotnícku pomôcku a najlacnejšiu náhradnú dietetickú potravinu.