Všeobecné zmluvné podmienky platné pre zariadenia sociálnej pomoci účinné od 1.7.2018

Čl. 1
Úvodné ustanovenia

  1. Všeobecné zmluvné podmienky (ďalej len „VZP“) upravujú niektoré práva a povinnosti medzi Všeobecnou zdravotnou poisťovňou, a.s. so sídlom, Panónska cesta 2, 851 04 Bratislava – mestská časť Petržalka, IČO: 35937874, zapísaná v Obchodnom registri Okresného súdu Bratislava I., oddiel Sa, vložka číslo: 3602/B (ďalej len „poisťovňa“) a zariadením sociálnych služieb a zariadením sociálnoprávnej ochrany detí a sociálnej kurately (ďalej len „poskytovateľ“ alebo „zariadenie sociálnej pomoci“) vyplývajúce zo zmluvy o poskytovaní a úhrade ošetrovateľskej starostlivosti v zariadení sociálnej pomoci.
  2. Zmluvu o poskytovaní a úhrade ošetrovateľskej starostlivosti v zariadení sociálnej pomoci (ďalej len „zdravotná starostlivosť“ alebo „ošetrovateľská starostlivosť“) uzatvára poisťovňa s poskytovateľom v zmysle § 7a zákona č. 581/2004 Z. z. v znení neskorších predpisov (ďalej len „Zmluva“). Zmluva je dvojstranný právny úkon, ktorý uzatvára poisťovňa s poskytovateľom a jej predmetom je zabezpečovanie poskytovania a úhrada zdravotnej starostlivosti, ktorá je plne alebo čiastočne hradená na základe verejného zdravotného poistenia, a to v cene, rozsahu a za podmienok dohodnutých v Zmluve.
  3. Zmluva sa riadi príslušnými ustanoveniami všeobecne záväzných právnych predpisov uvedenými v Čl. 1 Zmluvy, zmluvne dohodnutými podmienkami vrátane všetkých jej príloh. Všetky súčasti Zmluvy sú pre zmluvné strany záväzné. Odlišné ustanovenia Zmluvy majú prednosť pred VZP.

Čl. 2
Povinnosti pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti

  1. Poskytovateľ je povinný:
    1. pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti plniť všetky povinnosti uložené všeobecne záväznými právnymi predpismi, odbornými usmerneniami Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky (ďalej len „MZ SR“), metodickými usmerneniami a odporúčaniami Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou (ďalej len „Úrad“), Zmluvou, VZP a platnou legislatívou EÚ upravujúcou poskytovanie a úhradu zdravotnej starostlivosti,
    2. poskytovať zdravotnú starostlivosť tak, aby prostriedky verejného zdravotného poistenia boli vynakladané účelne, efektívne, hospodárne a správne,
    3. poskytovať zdravotnú starostlivosť v súlade s rozhodnutím príslušného orgánu, predložiť poisťovni rozhodnutie príslušného orgánu, oznamovať poisťovni písomne a bez zbytočného odkladu rozhodnutie o dočasnom pozastavení povolenia na prevádzkovanie zariadenia sociálnej pomoci, rozhodnutie o zrušení povolenia na prevádzkovanie zariadenia sociálnej pomoci, najneskôr však do 7 dní od nadobudnutia právoplatnosti rozhodnutia o pozastavení alebo zrušení povolenia na prevádzkovanie zariadenia sociálnej pomoci,
    4. poskytovať zdravotnú starostlivosť s materiálno-technickým vybavením, s použitím zdravotníckej techniky a personálnym zabezpečením, ktoré spĺňajú požiadavky všeobecne záväzných právnych predpisov a technických noriem,
    5. oznamovať poisťovni kódy sestier, výšku úväzku, kódy poskytovateľa a každú ich zmenu
    6. oznamovať poisťovni zmeny týkajúce sa zmluvného vzťahu medzi poskytovateľom a poisťovňou,
    7. zistiť pred poskytnutím zdravotnej starostlivosti pri priamom kontakte s poistencom poistný vzťah poistenca k poisťovni z preukazu poistenca,
    8. poskytovať zdravotnú starostlivosť osobne alebo prostredníctvom osôb, ktoré spĺňajú podmienky na výkon zdravotníckeho povolania v príslušnom odbore,
    9. oznamovať poisťovni k poslednému dňu v kalendárnom mesiaci na tlačive predpísanom Úradom každé poskytnutie zdravotnej starostlivosti osobe v dôsledku preukázaného porušenia liečebného režimu, užitia alkoholu alebo inej návykovej látky, ako aj úraz alebo iné poškodenie zdravia, v súvislosti s ktorým poskytol osobe zdravotnú starostlivosť, pri dôvodnom podozrení, že k úrazu alebo inému poškodeniu zdravia došlo zavineným protiprávnym konaním tretej osoby; smrteľné úrazy, ťažké úrazy, hromadné úrazy,
    10. viesť zdravotnú dokumentáciu v súlade so všeobecne záväznými právnymi predpismi tak, aby údaje v zdravotnej dokumentácii poskytovali pravdivý a komplexný prehľad o zdravotnom stave poistenca a zdravotnej starostlivosti poskytnutej poistencovi. V prípade odoslania poistenca na ďalšie poskytovanie zdravotnej starostlivosti je povinný vyhotoviť výpis zo zdravotnej dokumentácie s uvedením výsledkov všetkých vykonaných vyšetrení. Po poskytnutí zdravotnej starostlivosti je poskytovateľ povinný zaznamenať všetky výkony a vyšetrenia v zdravotnej dokumentácii tak, aby mohli byť poskytnuté ostatným poskytovateľom (najmä poskytovateľovi, na odporúčanie ktorého bola poskytnutá zdravotná starostlivosť a poskytovateľovi všeobecnej ambulantnej starostlivosti, s ktorým má poistenec uzatvorenú dohodu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti),
    11. postupovať v súlade s platným odborným usmernením MZ SR pre poskytovateľov zdravotnej starostlivosti v oblasti poskytovania a úhrady vecných dávok podľa platnej legislatívy EÚ pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti poistencom EÚ v SR,
    12. pri predpisovaní zdravotníckych pomôcok postupovať účelne a hospodárne, dodržiavať všetky indikačné obmedzenia, preskripčné obmedzenia, množstvové, finančné a časové limity stanovené v záväzných opatreniach MZ SR; pri poskytovaní zdravotníckych pomôcok dodržiavať účel ich použitia; predpísanie zdravotníckych pomôcok je poskytovateľ povinný zaznamenať v zdravotnej dokumentácii,
    13. pri predpisovaní zdravotníckych pomôcok používať len tlačivá lekárskych poukazov vyhotovených v súlade so všeobecne záväzným právnym predpisom. Poskytovateľ je povinný na lekárskom poukaze vyplniť všetky náležitosti v súlade so zákonom č. 362/2011 Z. z. o liekoch a zdravotníckych pomôckach a o zmene a doplnení niektorých zákonov a Odborným usmernením Úradu o spracovaní a vykazovaní lekárskych predpisov a lekárskych poukazov,
    14. pri odporúčaní používania voľnopredajných liekov, dietetických potravín a zdravotníckych pomôcok v súvislosti s poskytovaním ošetrovateľskej starostlivosti postupovať účelne a hospodárne, dodržiavať všetky indikačné obmedzenia, preskripčné obmedzenia, množstvové, finančné a časové limity stanovené v záväzných opatreniach MZ SR.
  2. Poskytovateľ zodpovedá za účelnosť, efektívnosť a hospodárnosť indikovania ošetrovateľskej a lekárenskej starostlivosti.
  3. Podanie vzorky lieku (§ 8 ods. 19 zákona č. 147/2001 Z. z. o reklame v znení neskorších predpisov), ktorú poskytovateľovi doručil zástupca výrobcu alebo veľkodistribútora, musí byť zaznamenané v zdravotnej dokumentácii poistenca.
  4. Poskytovateľ všeobecnej ambulantnej starostlivosti, ktorý potvrdil poskytovanie ošetrovateľskej starostlivosti v zariadení sociálnej pomoci, zabezpečí potrebné lieky, zdravotnícke pomôcky a dietetické potraviny predpisom na lekársky predpis, alebo lekársky poukaz. Lieky so symbolom úhrady „A“ zaradené do Zoznamu liečiv a liekov plne uhrádzaných alebo čiastočne uhrádzaných na základe verejného zdravotného poistenia zabezpečí lekár všeobecnej ambulantnej starostlivosti.
  5. Poskytovateľ všeobecnej ambulantnej starostlivosti poskytuje v prípade potreby pracovníkom zariadenia sociálnej pomoci konzultácie týkajúce sa u neho kapitovaných poistencov. Poskytovateľ všeobecnej ambulantnej starostlivosti, ktorý potvrdil dlhodobé poskytovanie ošetrovateľskej starostlivosti v zariadení sociálnej pomoci, vykoná u poistenca každé tri mesiace návštevu a do zdravotnej dokumentácie uvedie epikrízu.
  6. Poskytovateľ indikuje vykonanie výkonov spoločných vyšetrovacích a liečebných zložiek (ďalej len „SVLZ“) uhrádzaných z verejného zdravotného poistenia, ak ich poskytnutie je potrebné zo zdravotných dôvodov.
  7. Poskytovateľ, ktorý indikuje výkony SVLZ, na žiadanke o vykonanie výkonov SVLZ uvedie:
    1. meno, priezvisko, rodné číslo poistenca (resp. evidenčné číslo poistenca),
    2. kód poisťovne poistenca,
    3. diagnózu ochorenia poistenca podľa Medzinárodnej klasifikácie chorôb ( MKCH 10),
    4. druh a počet požadovaných vyšetrení,
    5. kód odosielajúceho zdravotníckeho pracovníka,
    6. v osobitných prípadoch (podľa charakteru výkonu) aj dátum a čas odberu biologického materiálu, epikrízu ochorenia, dôležité údaje pre správnu a efektívnu realizáciu výkonu,
    7. ak ide o výkon nehradený na základe verejného zdravotného poistenia, uvedie túto informáciu zreteľne na žiadanke.
  8. Záznam o indikovaných SVLZ vyšetreniach a ich výsledky sú súčasťou zdravotnej dokumentácie pacienta.
  9. Poskytovateľ SVLZ zodpovedá za správnosť výsledkov vykonaných vyšetrení vrátane ich popisu.
  10. Poskytovateľ, ktorý indikuje SVLZ vyšetrenia musí dbať na ich účelnosť, a to najmä:
    1. zdravotné výkony uvedené v Katalógu výkonov v kapitole Genetika môže indikovať len lekár so špecializáciou v špecializačnom odbore lekárska genetika alebo hematológia a transfuziológia,
    2. lekár so špecializáciou v špecializačnom odbore všeobecné lekárstvo pre dospelých a všeobecný lekár pre deti a dorast nemôže indikovať vyšetrenia onkomarkerov, vyšetrenia amplifikačnými metódami, stanovenie špecifického IFN-gama, výkony CT a MR diagnostiky,
    3. poskytovateľ indikuje vyšetrenia SVLZ spravidla u jedného poskytovateľa SVLZ. To neplatí v prípade, ak poskytovateľ SVLZ nemôže vzhľadom na materiálno-technické vybavenie a personálne zabezpečenie takéto vyšetrenia realizovať.

Čl. 3
Vykazovanie poskytnutej zdravotnej starostlivosti

  1. 1. Poskytovateľ vykazuje poskytnutú zdravotnú starostlivosť a uplatňuje si úhradu od poisťovne za zúčtovacie obdobie, ktorým je jeden kalendárny mesiac.
  2. Poskytovateľ je povinný na základe údajov uvedených v zdravotnej dokumentácii vykazovať zdravotnú starostlivosť poskytnutú v zúčtovacom období správne, pravdivo, úplne, bez formálnych nedostatkov:
    1. zdravotná starostlivosť je vykázaná správne, pokiaľ ju poskytovateľ vykázal v súlade so všeobecne záväznými právnymi predpismi, Zmluvou a VZP. Zdravotná starostlivosť, ktorú poskytovateľ poskytol, avšak chybne ju vykázal, t.j. nevykázal ju v súlade so všeobecnými záväznými právnymi predpismi, Zmluvou a VZP, sa považuje za nesprávne vykázanú,
    2. zdravotná starostlivosť je vykázaná pravdivo, pokiaľ poskytovateľ vykáže zdravotnú starostlivosť, ktorú v skutočnosti poskytol. Zdravotná starostlivosť, ktorú poskytovateľ pri objektívnom posúdení všetkých okolností reálne nemohol poskytnúť a neposkytol, sa považuje za zdravotnú starostlivosť vykázanú nepravdivo. Za zdravotnú starostlivosť vykázanú nepravdivo sa považuje aj zdravotná starostlivosť, ktorej poskytnutie nie je uvedené v zdravotnej dokumentácii vedenej poskytovateľom,
    3. zdravotná starostlivosť je vykázaná úplne a bez formálnych nedostatkov, pokiaľ poskytovateľ vykázal poskytnutú zdravotnú starostlivosť správne a pravdivo, a kontrolou vykonanou podľa Čl. 5 nie sú u poskytovateľa zistené žiadne iné formálne nedostatky a pochybenia. Pokiaľ kontrolou vykonanou podľa Čl. 5 boli u poskytovateľa zistené formálne nedostatky a pochybenia, zdravotná starostlivosť je považovaná za vykazovanú správne a pravdivo, no neúplne a s formálnymi nedostatkami.
  3. 3. Poskytovateľ vykazuje choroby podľa 10. revízie Medzinárodnej klasifikácie chorôb (MKCH 10).
  4. 4. Poskytovateľ je povinný pri vykazovaní zdravotnej starostlivosti používať kódy sestier a kódy poskytovateľa pridelené Úradom.
  5. 5. Poskytnutú zdravotnú starostlivosť vykazuje poskytovateľ zúčtovacími dokladmi. Zúčtovacím dokladom sú súbory v elektronickej forme obsahujúce zoznam poskytnutej zdravotnej starostlivosti, ktorú poskytovateľ poskytol počas zúčtovacieho obdobia (ďalej len „dávka“). Poskytovateľ je povinný vykazovať poskytnutú zdravotnú starostlivosti v súlade s platným Metodickým usmernením Úradu o spracovaní a vykazovaní zdravotných výkonov poskytovateľov zdravotnej starostlivosti elektronickou formou (ďalej len „dátové rozhranie"). Pokiaľ Úrad rozhodne o zmene dátového rozhrania, poskytovateľ bude odo dňa účinnosti zmeny vykazovať poskytnutú zdravotnú starostlivosť podľa zmeneného dátového rozhrania.
  6. 6. Zdravotnú starostlivosť poskytnutú osobám z členských štátov EÚ, Nórska, Lichtenštajnska, Islandu a Švajčiarska vykazuje poskytovateľ poisťovni v súlade s platným Odborným usmernením MZ SR pre poskytovateľov zdravotnej starostlivosti v oblasti poskytovania a úhrady vecných dávok podľa platnej legislatívy EÚ.
  7. 7. Zdravotnú starostlivosť poskytnutú cudzincom tých štátov, s ktorými má Slovenská republika uzatvorené dohody o poskytnutí zdravotnej starostlivosti z prostriedkov štátneho rozpočtu na základe medzinárodných zmlúv a bezdomovcom (okrem členských štátov EÚ, Nórska, Lichtenštajnska, Islandu a Švajčiarska) zdržujúcim sa na území SR, ak nemôžu preukázať poistný vzťah preukazom poistenca, vykazuje poskytovateľ osobitne na samostatných zúčtovacích dokladoch podľa platného metodického usmernenia Úradu.

Čl. 4
Platobné podmienky

  1. Poskytovateľ je oprávnený vykázať poskytnutú zdravotnú starostlivosť a fakturovať ju najskôr po uplynutí zúčtovacieho obdobia. Poskytovateľ doručí poisťovni faktúru s prílohami najneskôr do 10 dní po uplynutí zúčtovacieho obdobia, v ktorej uvedená celková suma bude zaokrúhlená na dve desatinné miesta nahor. V prípade doručenia faktúry pred uplynutím zúčtovacieho obdobia sa za deň doručenia faktúry považuje prvý kalendárny deň nasledujúceho mesiaca.
  2. Povinnou prílohou faktúry za poskytnutú zdravotnú starostlivosť sú:
    1. dávky vykázané podľa platného dátového rozhrania,
    2. doklady podľa Zmluvy.
  3. Poisťovňa vykoná kontrolu formálnej správnosti doručenej faktúry a ak zistí, že faktúra nie je formálne správna, vráti ju poskytovateľovi najneskôr do 5 pracovných dní odo dňa jej doručenia do poisťovne na jej doplnenie alebo opravu spolu s uvedením dôvodu vrátenia. Lehota stanovená na vecnú kontrolu uvedená v ods. 5 tohto článku a lehota splatnosti dohodnutá v ods. 7 tohto článku plynie odo dňa doručenia formálne správnej faktúry do poisťovne.
  4. Poisťovňa u formálne správnej faktúry vykoná vecnú kontrolu vykázanej zdravotnej starostlivosti, zameranú najmä na správnosť a úplnosť vykázaných údajov s prihliadaním na účelné, efektívne a hospodárne vynakladanie prostriedkov z verejného zdravotného poistenia.
  5. Ak poisťovňa pri vecnej kontrole zistí výkony fakturované v rozpore so všeobecne záväznými právnymi predpismi alebo v rozpore so Zmluvou a VZP, spracuje tieto zistenia do chybových protokolov, v ktorých budú uvedené neakceptované výkony s uvedením dôvodu ich zamietnutia. Neakceptovanie výkonov revíznym pracovníkom poisťovne, bude stručne slovne odôvodnené. Tieto doklady budú odoslané poskytovateľovi najneskôr do 25 kalendárnych dní odo dňa doručenia formálne správnej faktúry spolu so „Žiadosťou o vystavenie opravného dokladu k faktúre“. Poskytovateľ vystaví opravný doklad k predloženej faktúre, a to vo výške uvedenej v doklade „Žiadosť o vystavenie opravného dokladu k faktúre“. Doručením opravného dokladu zodpovedajúceho sume uvedenej na doklade „Žiadosť o vystavenie opravného dokladu k faktúre“ sa považuje faktúra za vecne správnu. Vystavenie opravného dokladu, ktorý je účtovným dokladom, nevylučuje postup podľa ods. 6 tohto článku.
  6. Ak poskytovateľ nesúhlasí so skutočnosťami uvedenými v chybovom protokole, doručí poisťovni námietky voči skutočnostiam uvedeným v chybovom protokole do 10 kalendárnych dní odo dňa doručenia chybového protokolu. Námietky poisťovňa posúdi do 25 kalendárnych dní odo dňa ich doručenia. Uvedené ustanovenie sa netýka opravných a aditívnych dávok predkladaných poskytovateľom za predchádzajúce obdobie z titulu opomenutia fakturácie výkonov skutočne poskytnutých v predchádzajúcom období, resp. po odstránení formálnych nedostatkov, na základe ktorých poskytovateľovi nebola uznaná poskytnutá zdravotná starostlivosť (napr. nesprávne uvedené rodné číslo). Opakované námietky v tej istej veci budú zmluvné strany riešiť dohodovacím konaním. Výzva na dohodovacie konanie musí byť písomná.
  7. Splatnosť formálne a vecne správnej faktúry je 30 kalendárnych dní odo dňa jej doručenia poisťovni. Ak posledný deň lehoty pripadne na sobotu, nedeľu, sviatok alebo deň pracovného pokoja, posledným dňom lehoty je najbližší pracovný deň. V prípade predloženia vecne nesprávnej faktúry, t.j. v prípade potreby vystavenia opravného dokladu k pôvodne predloženej faktúre v zmysle ods. 5 tohto článku, je splatnosť takto opravenej faktúry 5 pracovných dní odo dňa doručenia opravného dokladu, najmenej však 30 kalendárnych dní odo dňa doručenia pôvodnej, formálne správnej faktúry.
  8. K splneniu záväzku poisťovne dôjde dňom pripísania finančných prostriedkov za poskytnutú zdravotnú starostlivosť na účet poskytovateľa.
  9. Poskytovateľ môže uzatvoriť s poisťovňou samostatnú zmluvu o využívaní elektronických služieb v ePobočke poisťovne, a to „PZS Podacie miesto“ „PZS Prehľad“ a „PZS Komplet“, ktorých predmetom je využívanie elektronickej podateľne a zasielanie zúčtovacích dokladov a faktúry elektronickou formou prostredníctvom internetu. Pri zasielaní dokladov v elektronickej forme nie sú zmluvné strany povinné zasielať doklady písomne. Obe formy zasielania dokladov t. j. elektronická i písomná sú si rovnocenné.

Čl. 5
Kontrolná činnosť

  1. Poisťovňa v súlade so všeobecne záväznými právnymi predpismi, Zmluvou a VZP vykonáva kontrolnú činnosť u poskytovateľa zameranú na účelnosť, efektívnosť a hospodárnosť vynakladania prostriedkov verejného zdravotného poistenia, na rozsah a kvalitu vykázanej zdravotnej starostlivosti, na dodržiavanie všeobecne záväzných právnych predpisov, Zmluvy a VZP. Revízni pracovníci a iní zamestnanci poisťovne poverení výkonom kontroly (ďalej len „poverená osoba") sú pri výkone kontroly povinní preukázať sa služobným preukazom a písomným poverením na výkon kontroly. Kontrolná činnosť sa vykonáva za prítomnosti poskytovateľa, alebo ním poverenej osoby tak, aby nebola závažne narušená prevádzka zariadenia.
  2. Poisťovňa vykonáva kontrolu aj na základe informácií, podkladov, dokumentov, ktoré poskytol poskytovateľ poisťovni a údajov obsiahnutých v informačnom systéme poisťovne.
  3. Poskytovateľ, alebo osoba ním poverená, je pri výkone kontroly povinný najmä:
    1. umožniť vykonanie kontroly, umožniť vstup do objektov, zariadení a prevádzok, na pozemky a do iných priestorov kontrolovaného poskytovateľa ak bezprostredne súvisia s predmetom kontroly, poskytnúť súčinnosť a požadované informácie a vysvetlenia pri výkone kontroly,
    2. poskytnúť účtovné a iné doklady a dokumenty, vrátane technických nosičov údajov, ktoré súvisia s nákladmi uhrádzanými z verejného zdravotného poistenia za účelom kontroly účelnosti, efektívnosti a hospodárnosti vynakladania prostriedkov z verejného zdravotného poistenia,
    3. umožniť vyhotovenie výpisu, alebo kópie kontrolovaných dokumentov,
    4. predložiť na vyžiadanie poisťovni dokumenty, na základe ktorých poskytol zdravotnú starostlivosť.
  4. Kontrolu u poskytovateľa vykonáva kontrolná skupina, ktorá o výsledku kontroly vypracuje:
    1. „Záznam o kontrole“, ak sa nezistí porušenie všeobecne záväzných právnych predpisov alebo porušenie podmienok Zmluvy; podpísaním záznamu poskytovateľom a vedúcim kontrolnej skupiny je kontrola uzavretá,
    2. „Protokol o kontrole“, ak sa kontrolou zistí porušenie všeobecne záväzných právnych predpisov alebo porušenie podmienok dohodnutých v Zmluve,
    3. „Chybový protokol“, ak sa pri kontrole zistia porušenia Zmluvy resp. príslušných právnych predpisov, a to v prípade kontroly vykonávanej u poskytovateľa počas lehoty na kontrolu vecnej správnosti faktúry v súlade s Čl. 4 ods. 6 VZP. V tomto prípade sa záznam resp. protokol o kontrole nevystavuje.
  5. Protokol alebo záznam o kontrole zašle poisťovňa poskytovateľovi najneskôr do 15 kalendárnych dní od ukončenia kontroly. Ukončenie kontroly je vykonanie všetkých úkonov potrebných na posúdenie kontrolovaných skutočností.
  6. Protokol bude obsahovať konkrétne porušenie zmluvných povinností a upozornenie poskytovateľa na možnosť uloženia zmluvnej pokuty a na možnosť vypovedania zmluvy v prípade opakovaného porušenia povinností.
  7. Poskytovateľ má právo podať písomné námietky proti opodstatnenosti a preukázateľnosti kontrolných zistení a záverov uvedených v protokole do 15 kalendárnych dní od doručenia protokolu. Pokiaľ poskytovateľ v stanovenej lehote nepodá námietky k protokolu o kontrole, kontrola sa považuje za uzavretú dňom nasledujúcim po uplynutí lehoty na podanie námietok. Podávanie námietok voči Chybovému protokolu je upravené v Čl. 4 ods. 6 VZP.
  8. Pokiaľ poskytovateľ v stanovenej lehote podá námietky k protokolu o kontrole, zmluvné strany prerokujú námietky k protokolu do 30 kalendárnych dní odo dňa ich doručenia poisťovni. Poisťovňa vyhotoví zápisnicu o prerokovaní námietok k protokolu, ktorú podpíše vedúci kontrolnej skupiny a zodpovedný zástupca poskytovateľa. Zápisnica o prerokovaní námietok k protokolu bude obsahovať konkrétne porušenie zmluvných povinností a upozornenie poskytovateľa na možnosť uloženia zmluvnej pokuty a na možnosť vypovedania zmluvy v prípade opakovaného porušenia povinností.
  9. Kontrola je uzavretá v deň prerokovania protokolu a podpísania zápisnice o prerokovaní protokolu, resp. dňom odmietnutia podpísania zápisnice o prerokovaní protokolu poskytovateľom.
  10. Ak je vykonanou kontrolou zistená nesprávne alebo neoprávnene vykázaná zdravotná starostlivosť, ktorá bola poisťovňou uhradená, poskytovateľ je povinný vrátiť takto uhradenú sumu poisťovni. Ustanovenia Čl. 6 tým nie sú dotknuté.
  11. Poisťovňa vykonáva kontrolnú činnosť u poskytovateľov revíznymi pracovníkmi; ak ide o kontrolu hospodárnosti vynakladania prostriedkov verejného zdravotného poistenia, aj inými zamestnancami poverenými výkonom kontroly.
  12. Poverená osoba je vylúčená z výkonu kontrolnej činnosti, ak jej zaujatosť namietne kontrolovaný subjekt, alebo ak so zreteľom na jej vzťah k veci, ku kontrolovanému subjektu alebo k jeho zamestnancom možno mať pochybnosť o jej nezaujatosti. O zaujatosti poverenej osoby a o námietke zaujatosti kontrolovaného subjektu voči poverenej osobe rozhoduje ten, kto poverenú osobu výkonom kontroly poveril. Ak je poverená osoba vylúčená z výkonu kontrolnej činnosti, nesmie vykonávať kontrolnú činnosť ani úkony súvisiace s kontrolnou činnosťou; svoje vylúčenie z výkonu kontrolnej činnosti a skutočnosti, pre ktoré je vylúčená z výkonu kontrolnej činnosti, je povinná bezodkladne oznámiť poisťovni.
  13. Poskytovateľ je oprávnený prizvať si k výkonu kontroly tretiu osobu.

Čl. 6
Následky porušenia povinností

  1. Poskytovateľ aj poisťovňa sú povinní riadne a včas plniť všetky povinnosti, ktoré pre nich v súvislosti s poskytovaním zdravotnej starostlivosti a vykonávaním verejného zdravotného poistenia vyplývajú zo všeobecne záväzných právnych predpisov, Zmluvy a VZP (ďalej pre účely tohto článku len ako „povinnosti“).
  2. Pri porušení povinnosti poskytovateľa si poisťovňa môže uplatniť:
    1. za porušenie povinnosti uvedenej
      1. v Čl. 3 ods. 2 písm. a) VZP zmluvnú pokutu vo výške 10% zo sumy nesprávne vykázanej zdravotnej starostlivosti, ktorú poskytovateľ nesprávne vykázal a poisťovňa mu ju uhradila;
      2. v Čl. 3 ods. 2 písm. b) VZP zmluvnú pokutu vo výške 200% úhrady za zdravotnú starostlivosť, ktorú poskytovateľ vykázal, ale neposkytol;
      3. v Čl. 3 ods. 2 písm. c) VZP zmluvnú pokutu vo výške 15 EUR za každý prípad, avšak maximálne 250 EUR za jedno kontrolované obdobie;
    2. náhradu nákladov za poskytnutú lekárenskú starostlivosť, a zároveň zmluvnú pokutu, ak výdajňa zdravotníckych pomôcok vydala zdravotnícku pomôcku na základe lekárskeho poukazu, ktorého predpísaním poskytovateľ porušil povinnosť podľa zákona alebo zmluvy a poisťovňa ju uhradila:
      1. vo výške 25% realizovanej úhrady poisťovňou, ak predpisujúca sestra porušila povinnosti podľa Čl. 2 ods. 1. písm. l) VZP;
      2. vo výške 50 EUR za každý prípad porušenia povinnosti podľa Čl. 2 ods. 1 písm. m);
      3. vo výške 100% realizovanej úhrady poisťovňou, ak predpisujúca sestra predpísala lekársky poukaz, pričom správnosť, opodstatnenosť a účelnosť jeho predpísania nevie preukázať;
    3. u poskytovateľa zmluvnú pokutu vo výške 25% priemernej mesačnej úhrady za poskytnutú zdravotnú starostlivosť za posledné 3 kalendárne mesiace predchádzajúce mesiacu, v ktorom bola začatá kontrola, maximálne však do výšky 3 000 eur za každý prípad, ak poskytovateľ poruší povinnosť podľa Čl. 2 ods. 1 písm. c) a h) VZP;
    4. u poskytovateľa zmluvnú pokutu vo výške 500 eur za každý prípad, ak poskytovateľ poruší povinnosť podľa Čl. 4 ods. 3 VZP
    5. u poskytovateľa zmluvnú pokutu vo výške 20 eur za každý prípad iného porušenia akejkoľvek z povinností uvedenej v Čl. 2 a 3 VZP, avšak maximálne 250 eur za jedno kontrolované obdobie, ak tieto VZP neupravujú inak.
  3. V prípade zisteného opakovaného alebo následných opakovaných porušení rovnakej zmluvnej povinnosti je poisťovňa oprávnená uplatniť si voči poskytovateľovi zmluvnú pokutu vo výške dvojnásobku sadzby zmluvnej pokuty uvedenej v ods. 2 tohto článku za porušenie predmetnej povinnosti a vypovedať zmluvu.
  4. Poisťovňa si zmluvnú pokutu uplatní na základe výzvy na úhradu. Poskytovateľ má právo podať voči výzve na úhradu námietky voči uplatnenej zmluvnej pokute do 30 kalendárnych dní od jej doručenia. Po uplynutí tejto lehoty nebude poisťovňa podané námietky akceptovať.
  5. Uplatnením zmluvnej pokuty alebo úroku z omeškania v zmysle týchto VZP, nie je dotknuté právo poškodenej strany na náhradu škody alebo na náhradu vynaložených nákladov za poskytnutú zdravotnú starostlivosť.
  6. Poisťovňa si môže uplatniť zmluvnú pokutu, aj keď porušením povinnosti nevznikne žiadna škoda.
  7. Zmluvnú pokutu uplatnenú poisťovňou je možné jednostranne započítať s pohľadávkou poskytovateľa za neuhradené zmluvne dohodnuté výkony zdravotnej starostlivosti, to neplatí na pohľadávku štátu v správe poskytovateľa.
  8. Poisťovňa, ak je v omeškaní s plnením svojho peňažného záväzku voči poskytovateľovi, je povinná zaplatiť poskytovateľovi úrok z omeškania vo výške podľa Obchodného zákonníka, a to na základe faktúry vyhotovenej poskytovateľom, s lehotou splatnosti 30 kalendárnych dní od jej doručenia poisťovni.

Čl. 7
Záverečné ustanovenia

  1. Poisťovňa je povinná:
    1. dodržiavať Zmluvu, VZP a všeobecne záväzné právne predpisy,
    2. uhrádzať poskytovateľovi zdravotnú starostlivosť hradenú na základe verejného zdravotného poistenia v cene, rozsahu a v lehotách dohodnutých v Zmluve a VZP.
  2. Všeobecné zmluvné podmienky nadobúdajú účinnosť 1.7.2018.
Hore
Infolinka 0850 003 003

Váš prehliadač je zastaralý.

Aktualizujte si svoj prehliadač na najnovšiu verziu. Vďaka tejto aktualizácii si budete môcť prehliadať web stránku Všeobecnej zdravotnej poisťovne, ako aj všetky ďalšie web stránky, podstatne komfortnejšie a bez problémov s ich správnym zobrazením.

Pre inštaláciu niektorého z moderných prehliadačov si vyberte z nasledovnej ponuky:

Pokračovať bez aktualizácie
© 2005-2017 Všeobecná zdravotná poisťovňa, a. s. Stránky generuje redakčný systém WebJET spoločnosti InterWay, a. s.