Liečba v cudzine

Všeobecná zdravotná poisťovňa, a.s. (ďalej len „VšZP“) koná a rozhoduje pri schvaľovaní úhrady nákladov za plánovanú zdravotnú starostlivosť v cudzine v súlade s:

  1. nariadením Európskeho parlamentu a Rady č. 883/2004 o koordinácii systémov sociálneho zabezpečenia v znení neskorších úprav
  2. nariadením Európskeho parlamentu a Rady č. 987/2009, ktorým sa stanovuje postup vykonávania nariadenia Európskeho parlamentu a Rady č. 883/2004 o koordinácii systémov sociálneho zabezpečenia v znení neskorších úprav
  3. § 9a, 9b, 9d a 9f zákona č. 580/2004 Z. z. o zdravotnom poistení a o zmene a doplnení zákona č. 95/2002 Z. z. o poisťovníctve a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov

Postup VšZP pri schvaľovaní úhrady nákladov za plánovanú zdravotnú starostlivosť v členských štátoch EÚ, na Islande (IS), v Lichtenštajnsku (LI), v Nórsku (NO) a vo Švajčiarsku (CH) - ďalej len „EÚ“.

Podľa § 9b ods. 10 má poistenec nárok na úhradu nákladov zdravotnej starostlivosti so súhlasom príslušnej zdravotnej poisťovne, ak ide o plánovanú zdravotnú starostlivosť poskytnutú v inom členskom štáte, na ktorú príslušná zdravotná poisťovňa udelila súhlas.

Komu a za akých podmienok schvaľuje VšZP úhradu nákladov na poskytnutie plánovanej zdravotnej starostlivosti v inom členskom štáte EÚ ?

VšZP schvaľuje úhradu nákladov na poskytnutie plánovanej zdravotnej starostlivosti v EÚ pre svojich poistencov, ak ide o zdravotnú starostlivosť, ktorá patrí do rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia v Slovenskej republike (ďalej len „SR“), a:

  1. ochorenie nie je možné liečiť v SR v primeranej lehote pri zohľadnení súčasného zdravotného stavu poistenca a možného vývoja jeho ochorenia,
  2. požadovaná liečba, ani ekvivalent liečby s porovnateľnou účinnosťou a bezpečnosťou liečby, sa v SR nevykonáva,
  3. boli vyčerpané všetky možnosti liečby v SR a od liečby v inom členskom štáte (ďalej len „ČŠ“) sa očakáva podstatné zlepšenie zdravotného stavu poistenca alebo zabránenie zhoršenia zdravotného stavu poistenca,
  4. poistenec VšZP má bydlisko v inom ČŠ a chce pokračovať v liečbe, ktorá sa začala v SR, v mieste bydliska, alebo
  5. ochorenie vyžaduje použitie vysokošpecializovanej a nákladnej zdravotníckej infraštruktúry alebo medicínskeho vybavenia, ktoré nie sú dostupné v SR.

VšZP schvaľuje úhradu nákladov na poskytnutie plánovanej zdravotnej starostlivosti v EÚ pre tieto kategórie riadne platiacich poistencov VšZP:

  1. poistenci VšZP s bydliskom v SR,
  2. poistenci VšZP s bydliskom v inom ČŠ EÚ – poskytnutie vecných dávok (zdravotnej starostlivosti) v mieste bydliska za účelom pokračovania liečby začatej v SR.

Ako prebieha vo VšZP proces rozhodovania o schválení úhrady za zdravotnú starostlivosť v EÚ?

  1. V zmysle § 9f žiadosť o udelenie súhlasu podáva poistenec na tlačive VšZP Žiadosť o udelenie súhlasu podľa § 9f ods. 1 zákona č. 580/2004 Z. z. o zdravotnom poistení a o zmene a doplnení zákona č. 95/2002 Z. z. o poisťovníctve a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov (ďalej len „zákon“) -  (ďalej len „Žiadosť), kde označí bod a. Vzor Žiadosti je uvedený v dokumentoch na stiahnutie. Navrhujúci lekár zabezpečuje vecné dávky (zdravotnú starostlivosť) v ČŠ EÚ u zmluvného poskytovateľa zdravotnej starostlivosti (ďalej len „PZS“), ktorý akceptuje prenosný dokument S2 (ďalej len „PD S2“).
  2. Žiadosť musí obsahovať rozsah a odôvodnenie potreby plánovanej zdravotnej starostlivosti poskytovateľom zdravotnej starostlivosti v SR, potvrdenie zdravotnej indikácie a odôvodnenie potreby poskytnutia navrhovanej liečby v cudzine klinickým pracoviskom príslušného špecializačného odboru (zoznam klinických pracovísk je uvedený v prílohe č. 6 k vyhláške č. 232/2014 Z. z.), výpočet predpokladaných nákladov plánovanej zdravotnej starostlivosti v cudzine vypracovaný poskytovateľom zdravotnej starostlivosti v cudzine, kde sa má zdravotná starostlivosť poskytnúť, a potvrdenie o možnom prijatí poistenca u poskytovateľa zdravotnej starostlivosti v cudzine po kladnom rozhodnutí zdravotnej poisťovne - tlačivo Výpočet predpokladaných nákladov plánovanej zdravotnej starostlivosti a potvrdenie o možnom prijatí poistenca (uvedené v dokumentoch na stiahnutie v slovenskej, anglickej a nemeckej verzii), ktoré zašle navrhujúci lekár poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti v EÚ na doplnenie údajov (t.j. poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti, u ktorého sa plánuje zrealizovať navrhovaná zdravotná starostlivosť),
  3. Súčasťou Žiadosti musí byť:
    1. zdravotná dokumentácia o doterajšej liečbe súvisiacej s navrhovanou plánovanou zdravotnou starostlivosťou v takom rozsahu, aby sa revízny lekár VšZP mohol k poskytnutiu plánovanej zdravotnej starostlivosti vyjadriť,
    2. informovaný súhlas poistenca, resp. jeho zákonného zástupcu o možnej finančnej spoluúčasti. Ide o možnosť úhrady na vlastnú ťarchu časti nákladov zo strany poistenca, ktoré nie sú v zmysle platnej legislatívy konkrétneho členského štátu EÚ hradené z verejného zdravotného poistenia.
  4. V prípade špecializovaných výkonov (napr. transplantácie orgánov) je podmienkou rozhodnutie indikačnej komisie, ktoré navrhujúci lekár priloží spolu s ďalšími dokladmi (výpisom zo zdravotnej dokumentácie v potrebnom rozsahu) k Žiadosti.
  5. Kompletne vyplnenú Žiadosť potvrdí navrhujúci lekár špecialista príslušného špecializačného odboru zdravotníckeho zariadenia svojím podpisom a odtlačkom pečiatky, za klinické pracovisko prednosta kliniky (primár oddelenia) svojím podpisom a odtlačkom pečiatky.
  6. Navrhujúce zdravotnícke zariadenie alebo poistenec zašle kompletnú Žiadosť na príslušnú pobočku VšZP v mieste bydliska poistenca alebo priamo na odbor liečby v cudzine generálneho riaditeľstva VšZP (ďalej len „OLvC“). V prípade navrhnutia vecných dávok v EÚ poistencovi, ktorý je hospitalizovaný a bude preložený priamo z lôžka ústavnej zdravotnej starostlivosti do zdravotníckeho zariadenia v EÚ, zašle zdravotnícke zariadenie Žiadosť na pobočku VšZP, v pôsobnosti ktorej je toto zdravotnícke zariadenie alebo priamo na OLvC.
  7. Pobočka VšZP zašle Žiadosť so všetkými prílohami v deň doručenia, najneskôr však v nasledujúci pracovný deň faxom, resp. elektronicky na OLvC.
  8. V odôvodnených prípadoch si VšZP vyhradzuje právo na zmenu poskytovateľa zdravotnej starostlivosti v inom členskom štáte EÚ.
  9. V súvislosti s plánovanou zdravotnou starostlivosťou v EÚ môže VšZP v indikovaných prípadoch na návrh ošetrujúceho lekára schváliť a uhradiť aj prepravu poistenca do cudziny a z cudziny slovenskou záchrannou zdravotnou službou (ambulanciou rýchlej lekárskej pomoci - RLP, ambulanciou rýchlej zdravotnej pomoci - RZP, ambulanciou rýchlej lekárskej pomoci s vybavením mobilnej intenzívnej jednotky - MIJ, ambulanciou vrtuľníkovej záchrannej zdravotnej služby – VZZS), prípadne leteckým prevozom zmluvným poskytovateľom alebo dopravu ako službu súvisiacu s poskytovaním zdravotnej starostlivosti slovenským zmluvným dopravcom.
  10. Generálne riaditeľstvo VšZP vydá na základe dôkladnej kontroly a posúdenia (v odôvodnených prípadoch aj na základe vyžiadaného stanoviska hlavného odborníka Ministerstva zdravotníctva SR) písomné rozhodnutie do 15 pracovných dní odo dňa prijatia kompletnej žiadosti (tak v prípade schválenia, ako aj zamietnutia úhrady).
    1. Po schválení Žiadosti VšZP vystaví a zašle poistencovi PD S2 s vymedzenou dobou platnosti a s vymedzeným rozsahom plánovanej zdravotnej starostlivosti.
    2. V prípade zamietnutia úhrady vydá Rozhodnutie o zamietnutí úhrady nákladov plánovanej zdravotnej starostlivosti v cudzine (ďalej len „Rozhodnutie“), v ktorom sa uvádza dôvod zamietnutia. Proti Rozhodnutiu má poistenec právo podať odvolanie na VšZP do 20 dní odo dňa doručenia Rozhodnutia.
    3. VšZP môže o odvolaní sama kladne rozhodnúť na základe doplnených podkladov, ak odvolaniu v plnom rozsahu vyhovie. Ak VšZP nerozhodne kladne do 15 pracovných dní odo dňa doručenia odvolania, je povinná v tejto lehote predložiť odvolanie spolu s výsledkami doplneného konania a so spisovým materiálom Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou (ďalej len „úrad“). Ak úrad vyhovie odvolaniu poistenca, VšZP vydá PD S2. Ak úrad potvrdí pôvodné rozhodnutie VšZP, môže poistenec využiť svoje právo na preskúmanie rozhodnutia úradu súdom.
  11. Dĺžka trvania schvaľovacieho procesu je vždy ovplyvnená kvalitou predloženej Žiadosti a jej príloh. Pokiaľ poistenec predloží VšZP nekompletnú Žiadosť, OLvC ju poistencovi vráti v lehote do 15 pracovných dní odo dňa doručenia s písomnou Výzvou účastníkovi/účastníčke správneho konania na odstránenie nedostatkov podania – žiadosti o udelenie súhlasu na úhradu nákladov plánovanej zdravotnej starostlivosti v cudzine. VšZP súčasne vydá Rozhodnutie o prerušení konania o schvaľovaní úhrady nákladov plánovanej zdravotnej starostlivosti v cudzine (ďalej len „Rozhodnutie o prerušení konania“).
  12. Ak poistenec do termínu stanoveného v Rozhodnutí o prerušení konania Žiadosť nedoplní o požadované zákonom stanovené náležitosti, VšZP vydá Rozhodnutie o zastavení konania o schvaľovaní úhrady nákladov plánovanej zdravotnej starostlivosti v cudzine. 
  13. Ak ide o závažné ochorenie, ktoré môže mať za následok závažné poškodenie zdravia poistenca, VšZP rozhodne bezodkladne.
  14. V prípade urgentných a život ohrozujúcich ochorení v dňoch pracovného pokoja alebo vo sviatok, ak hrozí nebezpečenstvo z omeškania, môže ošetrujúci lekár - špecialista navrhnúť zdravotnú starostlivosť v EÚ a odoslať poistenca do iného členského štátu EÚ po predchádzajúcom súhlasnom stanovisku službukonajúceho lekára - špecialistu klinického pracoviska pre daný medicínsky odbor v SR a so súhlasom svojho nadriadeného. Týmto rozhodnutím navrhujúce zdravotnícke zariadenie preberá plnú zodpovednosť za oprávnenosť a urgentnosť poskytnutia zdravotnej starostlivosti u zmluvného poskytovateľa zdravotnej starostlivosti v EÚ (akceptácia PD S2). V prvý nasledujúci pracovný deň je ďalší postup podľa bodu 1. - 7.

Dôležité upozornenie:

Vystavením PD S2 VšZP garantuje v zmysle nariadenia Rady (ES) č. 883/2004 úhradu za poskytnutú zdravotnú starostlivosť v EÚ iba v systéme verejného zdravotného poistenia. Poplatky nad rámec PD S2, ktoré si v danej krajine platí aj domáci poistenec, si musí poistenec VšZP uhradiť sám. Môže ísť napr. o príplatky za stravu, pobyt a výber lekára v nemocnici, hospitalizáciu sprievodcu a pod., alebo o zdravotnú starostlivosť u poskytovateľa, ktorý nemá zmluvu s domácou zdravotnou poisťovňou (nezmluvný poskytovateľ).
Náklady, ktoré kryje PD S2, vyfakturuje poskytovateľ prostredníctvom styčných orgánov oboch štátov do VšZP. Ostatné poplatky hradí poistenec.

Pokiaľ poistenec vycestuje za účelom poskytnutia zdravotnej starostlivosti do iného členského štátu EÚ bez predchádzajúceho písomného súhlasu VšZP s úhradou, náklady za poskytnutie tejto zdravotnej starostlivosti zaplatí poistenec. Ak sú splnené podmienky pre schválenie liečby, môže poistenec požiadať o dodatočný súhlas s úhradou nákladov najneskôr do 1 roka odo dňa poskytnutia zdravotnej starostlivosti. O dodatočnom schválení rozhodne VšZP individuálne. 

Postup VšZP pri schvaľovaní úhrady nákladov za plánovanú ústavnú zdravotnú starostlivosť v súvislosti s pracovným úrazom a chorobou z povolania v ČŠ EÚ, na Islande (IS), v Lichtenštajnsku (LI), v Nórsku (NO) a vo Švajčiarsku (CH).

  1. VšZP schvaľuje úhradu nákladov na poskytnutie plánovanej ústavnej zdravotnej starostlivosti v súvislosti s pracovným úrazom a chorobou z povolania v EÚ pre svojich poistencov za tých istých podmienok, ako je uvedené v predchádzajúcej časti.
  2. Schvaľovací proces je platný pre nasledovné kategórie riadne platiacich poistencov VšZP:
    1. poistenci VšZP s bydliskom v SR, ktorí pracujú (alebo pracovali) v SR,
    2. poistenci VšZP s bydliskom v inom ČŠ EÚ, ak chcú pokračovať v liečbe, ktorá sa začala v SR, v mieste bydliska
  3. Proces rozhodovania VšZP o schválení úhrady za zdravotnú starostlivosť v súvislosti s pracovným úrazom a chorobou z povolania v EÚ je identický s postupom uvedeným v predchádzajúcej časti s tým rozdielom, že v Žiadosti lekár označí bod b a súčasťou Žiadosti musí byť aj Záznam o úraze alebo Hlásenie o chorobe z povolaniaOznámenie o poistnej udalosti, ktoré zabezpečuje odbor úrazového poistenia ústredia Sociálnej poisťovne.
  4. Po schválení Žiadosti VšZP vystaví a zašle poistencovi PD DA1 s vymedzenou dobou platnosti a s vymedzeným rozsahom schválenej zdravotnej starostlivosti.
  5. Postup v prípade zamietnutia (Rozhodnutie), ako aj dĺžka schvaľovacieho procesu je identická s postupom uvedeným v predchádzajúcej časti.

Postup VšZP pri schvaľovaní úhrady nákladov za plánovanú zdravotnú starostlivosť v cudzine mimo EÚ

  1. VšZP schvaľuje úhradu na poskytnutie zdravotnej starostlivosti v cudzine mimo EÚ podľa § 9a ods. 2 pre riadne platiacich poistencov VšZP s bydliskom v SR v ojedinelých prípadoch, ak ochorenie nie je možné diagnostikovať a liečiť v SR a ani v členských štátoch EÚ.
  2. Pri navrhovaní a schvaľovaní liečby v cudzine mimo EÚ je potrebné dodržať rovnaký postup ako pri schvaľovaní liečby v EÚ s tým, že lekár v žiadosti označí bod d).
  3. Generálne riaditeľstvo VšZP vydá na základe dôkladnej kontroly a posúdenia (v odôvodnených prípadoch aj na základe vyžiadaného stanoviska hlavného odborníka MZ SR) písomné rozhodnutie do 15 pracovných dní odo dňa prijatia kompletnej žiadosti (tak v prípade schválenia, ako aj zamietnutia úhrady).
    1. Po schválení Žiadosti VšZP vystaví poistencovi Potvrdenie o schválení úhrady nákladov za zdravotnú starostlivosť v cudzine mimo EÚ (ďalej len „Potvrdenie“) s vymedzenou dobou platnosti a s vymedzeným rozsahom schválenej zdravotnej starostlivosti.
    2. V prípade zamietnutia úhrady vydá Rozhodnutie o zamietnutí úhrady nákladov za zdravotnú starostlivosť mimo EÚ (ďalej len „Rozhodnutie), v ktorom sa uvádza dôvod zamietnutia. Proti Rozhodnutiu má poistenec právo podať odvolanie na VšZP do 20 dní odo dňa doručenia Rozhodnutia.
    3. Postup pri odvolaní voči Rozhodnutiu je identický s postupom uvedeným v bode č. 10 c. - postup pri schvaľovaní úhrady nákladov za plánovanú zdravotnú starostlivosť v ČŠ EÚ.

 

Postup VšZP pri schvaľovaní a preplatení nákladov cezhraničnej zdravotnej starostlivosti poskytnutej v inom členskom štáte EÚ

Od 1.10.2013 má poistenec možnosť vycestovať za zdravotnou starostlivosťou do iného ČŠ EÚ a do Nórska (len od 1.3.2015) bez súhlasu zdravotnej poisťovne – cezhraničná zdravotná starostlivosť. Je však určená zdravotná starostlivosť, ktorá musí byť pre účely preplatenia vopred schválená zdravotnou poisťovňou.
Cezhraničná zdravotná starostlivosť je podľa § 9d ambulantná aj ústavná (hospitalizácia) zdravotná starostlivosť poskytnutá alebo indikovaná poistencovi v inom ČŠ EÚ (okrem Islandu, Lichtenštajnska a Švajčiarska), ktorú poistenec uhrádza priamo poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti iného ČŠ EÚ.

Cezhraničnou zdravotnou starostlivosťou nie je:

  1. Sociálna služba
  2. Odber, testovanie, spracovanie, konzervácia, skladovanie alebo distribúcia orgánov, tkanív alebo buniek na účely transplantácie
  3. Program očkovania obyvateľstva proti infekčným chorobám, ktoré sú zamerané výlučne na ochranu zdravia obyvateľstva v SR.

Poistenec má právo na preplatenie nákladov cezhraničnej zdravotnej starostlivosti poskytnutej v inom ČŠ EÚ u poskytovateľa zdravotnej starostlivosti iného ČŠ EÚ (zmluvného alebo nezmluvného), ak patrí do rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia v SR, a to vo výške úhrady v SR. Ak je výkon cezhraničnej zdravotnej starostlivosti uvedený vo Vyhláške č. 341/2013 Z. z., vyžaduje sa predchádzajúci súhlas zdravotnej poisťovne na účely jeho preplatenia.
Postup pri schvaľovaní cezhraničnej zdravotnej starostlivosti je rovnaký, ako pri schvaľovaní plánovanej zdravotnej starostlivosti v ČŠ EÚ (popísané na začiatku, rovnaké je aj tlačivo Žiadosť, v ktorej sa označí bod c), výpočet nákladov bude na tlačive Výpočet predpokladaných nákladov cezhraničnej zdravotnej starostlivosti v inom členskom štáte EÚ a potvrdenie o možnom prijatí poistenca). Po schválení vystaví VšZP poistencovi potvrdenie, že súhlasí s preplatením nákladov vo výške úhrady v SR.

V prípade výkonov, na ktoré sa vedie zoznam poistencov čakajúcich na poskytnutie zdravotnej starostlivosti (čakacia listina), môže poistenec požiadať o poskytnutie plánovanej zdravotnej starostlivosti v inom ČŠ EÚ, ak mu nebola poskytnutá plánovaná zdravotná starostlivosť do 12 mesiacov odo dňa zaradenia na čakaciu listinu a neodmietol jej poskytnutie u iného poskytovateľa v SR.

V prípade preplatenia nákladov za výkon IVF v inom ČŠ EÚ, musí byť výkon vopred schválený poisťovňou pred začiatkom cyklu, t. j. pred začatím podávania liekov súvisiacich s IVF. Preplatené môžu byť lieky súvisiace s cyklom IVF, ktoré boli vopred chválené poisťovňou a poistenke boli predpísané a zaplatila ich v inom ČŠ EÚ. Postup schvaľovania je rovnaký ako v prípade, keď poistenka ide do centra IVF v SR. Ak sa poistenka rozhodne výkon absolvovať v inom ČŠ EÚ, je potrebné vypísať aj Žiadosť o udelenie súhlasu podľa § 9f ods. 1 zákona č. 580/2004 Z. z. o zdravotnom poistení a o zmene a doplnení zákona č. 95/2002 Z. z. o poisťovníctve a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov (ďalej len „zákon“) a priložiť potvrdené tlačivo Výpočet predpokladaných nákladov cezhraničnej zdravotnej starostlivosti v inom členskom štáte EÚ a potvrdenie o možnom prijatí poistenca. Poistenka môže všetky doklady poslať naraz do VšZP, ktorá po schválení vystaví poistenke potvrdenie, že súhlasí s preplatením nákladov vo výške úhrady v SR.

Pri cezhraničnej zdravotnej starostlivosti, ktorá nemusí byť vopred schválená, ide o takú zdravotnú starostlivosť, ktorá je v SR hradená z verejného zdravotného poistenia a poskytuje sa v SR. Zároveň musia byť splnené všetky zákonné predpisy, ktoré platia v SR:

 

  1. Vyšetrenie u odborného lekára (špecialistu) – poistenec musí mať výmenný lístok od všeobecného lekára s odporučením na odborné vyšetrenie, ktorý priloží k žiadosti o preplatenie. Nie je potrebný na vyšetrenie v odbore psychiatria, dermatovenerológia, oftalmológia, ak ide o predpis okuliarov. Odporúčanie sa nevyžaduje pri ďalšom súvisiacom kontrolnom vyšetrení, ktoré následne určí špecialista.
  2. Stomatologické ošetrenie – absolvovanie preventívnej prehliadky v predchádzajúcom kalendárnom roku, aby mohli byť preplatené výkony, ktoré sú čiastočne hradené z verejného zdravotného poistenia.
  3. Operačný výkon – indikovanie výkonu odborným lekárom (špecialistom), ktoré priloží k žiadosti o preplatenie.
  4. Lieky a zdravotnícke pomôcky – ak bol recept/poukaz vypísaný lekárom v SR a boli vybraté a zaplatené v lekárni/výdajni v inom ČŠ EÚ, k žiadosti o preplatenie musí byť priložený aj recept/poukaz (kópia).

Poistenec má právo na preplatenie nákladov cezhraničnej zdravotnej starostlivosti, ak o preplatenie písomne požiada VšZP do 3 mesiacov od poskytnutia cezhraničnej zdravotnej starostlivosti na tlačive Žiadosť o preplatenie nákladov cezhraničnej zdravotnej starostlivosti poskytnutej v inom členskom štáte EÚ zaplatených priamo poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti z iného členského štátu EÚ.  Postup pri podávaní žiadosti je uvedený v časti Preplatenie nákladov.

 

 

Hore
Infolinka 0850 003 003

Váš prehliadač je zastaralý.

Aktualizujte si svoj prehliadač na najnovšiu verziu. Vďaka tejto aktualizácii si budete môcť prehliadať web stránku Všeobecnej zdravotnej poisťovne, ako aj všetky ďalšie web stránky, podstatne komfortnejšie a bez problémov s ich správnym zobrazením.

Pre inštaláciu niektorého z moderných prehliadačov si vyberte z nasledovnej ponuky:

Pokračovať bez aktualizácie
© 2005-2017 Všeobecná zdravotná poisťovňa, a. s. Stránky generuje redakčný systém WebJET spoločnosti InterWay, a. s.