Plánovaná zdravotná starostlivosť – cezhraničná so súhlasom v inom ČŠ EÚ

Postup VšZP pri schvaľovaní a preplatení nákladov cezhraničnej zdravotnej starostlivosti poskytnutej v inom členskom štáte EÚ

Od 1.10.2013 má poistenec možnosť vycestovať za zdravotnou starostlivosťou do iného ČŠ EÚ bez súhlasu zdravotnej poisťovne – cezhraničná zdravotná starostlivosť. Je však určená zdravotná starostlivosť, ktorá musí byť pre účely preplatenia vopred schválená zdravotnou poisťovňou.

Cezhraničná zdravotná starostlivosť je podľa § 9d ambulantná aj ústavná (hospitalizácia) zdravotná starostlivosť poskytnutá alebo indikovaná poistencovi v inom ČŠ EÚ (okrem Nórska, Islandu, Lichtenštajnska, Švajčiarska a Veľkej Británie), ktorú poistenec uhrádza priamo poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti iného ČŠ EÚ.

Cezhraničnou zdravotnou starostlivosťou nie je:

1. Sociálna služba
2. Odber, testovanie, spracovanie, konzervácia, skladovanie alebo distribúcia orgánov, tkanív alebo buniek na účely transplantácie
3. Program očkovania obyvateľstva proti infekčným chorobám, ktoré sú zamerané výlučne na ochranu zdravia obyvateľstva v SR.

Poistenec má právo na preplatenie nákladov cezhraničnej zdravotnej starostlivosti poskytnutej v inom ČŠ EÚ u poskytovateľa zdravotnej starostlivosti iného ČŠ EÚ (zmluvného alebo nezmluvného), ak patrí do rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia v SR, a to vo výške úhrady v SR. Ak je výkon cezhraničnej zdravotnej starostlivosti uvedený vo Vyhláške č. 341/2013 Z. z. (PDF, 44 kB), vyžaduje sa predchádzajúci súhlas zdravotnej poisťovne na účely jeho preplatenia.

1. Postup pri schvaľovaní cezhraničnej zdravotnej starostlivosti so súhlasom VšZP

Postup pri schvaľovaní cezhraničnej zdravotnej starostlivosti ktorá si vyžaduje predchádzajúci súhlas zdravotnej poisťovne je rovnaký, ako pri schvaľovaní plánovanej zdravotnej starostlivosti v ČŠ EÚ (popísané na začiatku, rovnaké je aj tlačivo Žiadosť, v ktorej sa označí bod c), V Žiadosti potvrdzuje zdravotnú indikáciu  navrhovanej liečby v cudzine klinické pracovisko príslušného špecializačného odboru v SR alebo poskytovateľ zdravotnej starostlivosti iného členského štátu. K Žiadosti  môže byť priložené tlačivo výpočet nákladov Výpočet predpokladaných nákladov cezhraničnej zdravotnej starostlivosti v inom členskom štáte Európskej únie (PDF, 264,51 kB). Po schválení vystaví VšZP poistencovi potvrdenie, že súhlasí s preplatením nákladov vo výške úhrady v SR.

V prípade preplatenia nákladov za výkon IVF v inom ČŠ EÚ, musí byť výkon vopred schválený poisťovňou pred začiatkom cyklu, t. j. pred začatím podávania liekov súvisiacich s IVF. Súhlas sa vzťahuje  aj  na úhradu  liekov podľa  platnej  kategorizácie, ktoré poistenka uhradila v inom ČS EÚ. Podmienkou  úhrady  je  ich predpísanie a nadobudnutie  za  účelom zahájenia  vlastnej  hormonálnej  stimulácie  k realizácii  výkonu IVF  až  po vystavení tohto súhlasu. Ak sa poistenka rozhodne výkon absolvovať v inom ČŠ EÚ, je potrebné vypísať aj Žiadosť o udelenie súhlasu podľa § 9f ods. 1 zákona č. 580/2004 Z. z. o zdravotnom poistení a o zmene a doplnení zákona č. 95/2002 Z. z. o poisťovníctve a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov (ďalej len „zákon“) (RTF, 366,42 kB),  môže priložiť potvrdené tlačivo Výpočet predpokladaných nákladov cezhraničnej zdravotnej starostlivosti v inom členskom štáte EÚ (PDF, 264,51 kB), zároveň aj tlačivo Čestné prehlásenie k žiadosti o úhradu IVF (RTF, 70,07 kB). Poistenka môže všetky doklady poslať naraz do VšZP, ktorá po schválení vystaví poistenke potvrdenie, že súhlasí s preplatením nákladov vo výške úhrady v SR.

2. Postup VšZP preplatení nákladov cezhraničnej zdravotnej starostlivosti, ktorá si nevyžaduje predchádzajúci súhlas zdravotnej poisťovne

Pri cezhraničnej zdravotnej starostlivosti, ktorá nemusí byť vopred schválená, ide o takú zdravotnú starostlivosť, ktorá je v SR hradená z verejného zdravotného poistenia a poskytuje sa v SR. Zároveň musia byť splnené všetky zákonné predpisy, ktoré platia v SR:

1. Vyšetrenie u odborného lekára (špecialistu) – poistenec musí mať výmenný lístok od všeobecného lekára s odporučením na odborné vyšetrenie, ktorý priloží k žiadosti o preplatenie. Nie je potrebný na vyšetrenie v odbore psychiatria, dermatovenerológia, oftalmológia, ak ide o predpis okuliarov. Odporúčanie sa nevyžaduje pri ďalšom súvisiacom kontrolnom vyšetrení, ktoré následne určí špecialista.
2. Stomatologické ošetrenie – absolvovanie preventívnej prehliadky v predchádzajúcom kalendárnom roku, aby mohli byť preplatené výkony, ktoré sú čiastočne hradené z verejného zdravotného poistenia.
3. Operačný výkon – indikovanie výkonu odborným lekárom (špecialistom), ktoré priloží k žiadosti o preplatenie.
4. Lieky a zdravotnícke pomôcky – ak bol recept/poukaz vypísaný lekárom v SR a boli vybraté a zaplatené v lekárni/výdajni v inom ČŠ EÚ, k žiadosti o preplatenie musí byť priložený aj recept/poukaz (kópia), prípadne lekárska správa, v ktorej je uvedená indikácia lieku. Ak bol recept vypísaný elektronicky, stačí do žiadosti uviesť dátum a meno lekára, ktorý tento recept vypísal. Prípadne priložiť kópiu elektronického receptu, ktorou sa predpokladáme preukázal v zahraničí, aby mu liek mohol byť vydaný na plnú úhradu. Upozorňujeme, že zahraničné a slovenské elektronické systémy nie sú navzájom prepojené, z tohto dôvodu poistenec bude určite potrebovať aj printovú formu receptu (kópiu elektronického receptu), aby mu mohol byť liek v zahraničí vydaný.

Poistenec má právo na preplatenie nákladov cezhraničnej zdravotnej starostlivosti, ak o preplatenie písomne požiada VšZP do 6 mesiacov od poskytnutia cezhraničnej zdravotnej starostlivosti na tlačive Žiadosť o preplatenie nákladov cezhraničnej zdravotnej starostlivosti poskytnutej v inom členskom štáte EÚ zaplatených priamo poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti z iného členského štátu EÚ (RTF, 276,08 kB).  Postup pri podávaní žiadosti je uvedený v časti Preplatenie nákladov.

Zdravotná poisťovňa je povinná poistencovi preplatiť náklady najneskôr do šiestich mesiacov od prijatia žiadosti o preplatenie s náležitosťami uvedenými v §10  odseku 2 zákona č 580/2004 Z. z. , ak sú splnené všetky podmienky podľa tohto odseku. Lehota na preplatenie začne plynúť odo dňa doručenia žiadosti o preplatenie s náležitosťami podľa § 10 odseku 2 zákona č. 580/2004 Z. z.