Prihláška poistenca

25.05.2018

Formulár Prihláška poistenca je možné vyplniť v počítači a zaslať ho pomocou tlačítka odoslať. My Vám tlačivo pripravíme a zašleme na Vašu adresu na podpis. Alebo nám môžete zavolať do call centra na číslo 0850 003 003, kde prihlášku vyplníme za Vás a zašleme na Vašu adresu na podpis.

Ak si chcete tlačivo stiahnuť do počítača a neskôr vyplniť, stiahnite si tlačivo Prihláška poistenca vo formáte .pdf - vyplnitelné. Tlačivo je možné aj vyplnené uložiť (od verzie Acrobat Reader 7.0 a vyššie). Vyplnené tlačivo stačí vytlačiť, podpísať a zaslať poštou do VšZP na ktorúkoľvek pobočku/expozitúru, prípadne doručiť osobne.

Za poistenca, ktorý bol pozbavený spôsobilosti na právne úkony, je povinný podať prihlášku poistenca jeho zákonný zástupca. Za maloletého poistenca je povinný podať prihlášku zákonný zástupca alebo iná fyzická alebo právnická osoba, ktorej bol maloletý zverený do výchovy, poskytovateľ zdravotnej starostlivosti alebo zariadenie sociálnych služieb, ak zákonný zástupca nie je známy a maloletý poistenec je umiestnený v zdravotníckom zariadení ústavnej starostlivosti alebo v zariadení sociálnych služieb, poskytovateľ zdravotnej starostlivosti, ak ide o poistenca, ktorého matka písomne požiadala o utajenie svojej osoby v súvislosti s pôrodom.

Prihláška poistenca sa vyplňuje pri:

  1. u osôb, ktoré nemajú na území SR trvalý pobyt vzniká poistný vzťah dňom:
    a) nástupu do zamestnania u zamestnávateľa, ktorý má sídlo na území SR,
    b) vzniku oprávnenia na vykonávanie samostatnej zárobkovej činnosti na území SR,
    c) udelenia azylu,
    d) začiatku školského roka, ak medzinárodná zmluva, ktorou je SR viazaná, neustanovuje inak,
    e) umiestnenia maloletého v zariadení sociálnych služieb,
    f) vydania rozhodnutia o zaistení,
    g) prevzatia do väzby,
    h) nástupu do výkonu trestu odňatia slobody,
    i) zaistenia cudzinca na území SR,
    j) narodenia dieťaťa poistencovi v inom členskom štáte EÚ.
     
  2. u osoby, ktorá má na území SR trvalý pobyt vzniká poistný vzťah dňom:
    a) narodenia,
    b) získania trvalého pobytu na území SR,
    c) zániku zdravotného poistenia na území štátu, v ktorom mal sídlo jej zamestnávateľ,
    d) zánikom zdravotného poistenia v cudzine, ak sa zdržiavala v cudzine dlhšie ako šesť po sebe nasledujúcich kalendárnych mesiacov,
    e) právoplatnosti rozhodnutia, ktorým súd zrušil rozhodnutie o vyhlásení za mŕtveho.
     
  3. osoba, ktorá už bola zdravotne poistená vzniká poistný vzťah:
    a) zmenou zdravotnej poisťovne.

Tlačivo pozostáva z originálu a kópie.
Originál – je určený pre zdravotnú poisťovňu, v ktorej sa poistenec prihlasuje,
Kópia – je dokladom o prijatí prihlášky.

Klient vyplní tlačivo v jednom vyhotovení, podpíše ho, dá ho potvrdiť zamestnávateľom (ak ide o zamestnanca a vznik zdravotného poistenia) a doručí (zašle poštou) na ktorúkoľvek pobočku/expozitúru VšZP.

Vyplňovanie tlačiva:
V časti Poistenec sa vyplňujú osobné údaje poistenca: meno, priezvisko, dátum narodenie rodné číslo v 10 alebo 9 číselnom tvare. V kolónke pohlavie sa vpíše do okienka písmeno M – muž alebo Ž- žena.

V adrese trvalého pobytu sa vyplní obec, PSČ, ulica, číslo domu, číslo telefónu, číslo faxu, e-mail. Kontaktná adresa sa vyplňuje len vtedy, ak sa odlišuje od adresy trvalého pobytu. V kolónke štátna príslušnosť sa uvedie štátna príslušnosť poistenca. Kolónky – číslo identifikačnej karty resp. pasu a trvalý pobyt na území SR od – do vyplňuje cudzí štátny príslušník!

Časti Kód poisťovne, Číslo poistenca a Potvrdenie poisťovne vyplní poisťovňa po overení údajov poistenca.

V časti Zamestnávateľ sa vypĺňajú údaje: názov zamestnávateľa, adresa zamestnávateľa (obec, PSČ, číslo domu, číslo telefónu, číslo faxu, e-mail) číslo zamestnávateľa (10miestny číselný kód pridelený zamestnávateľovi pri registrácii poisťovňou), zamestnancom od - do, keď podáva prihlášku poistenca poistenec, ktorý je zamestnancom (potvrdí zamestnávateľ).

V časti Prihlášku podáva sa vyplňuje názov/meno a priezvisko, identifikačné číslo/rodné číslo, sídlo/adresa trvalého pobytu (obec, ulica, PSČ, číslo ulice, telefón), právnu formu. Tieto údaje vyplní fyzická osoba právnická osoba, zariadenie sociálnych služieb alebo poskytovateľ zdravotnej starostlivosti, ak podáva prihlášku za inú osobu.

V časti Ďalšie údaje v kolónke určenie platiteľa poistného sa vypĺňa kód platiteľa poistného. V kolónke Obchodné meno príslušnej zdravotnej poisťovne uvedie poistenec údaj o obchodnom mene príslušnej zdravotnej poisťovne.

Štát

   

01 - nezaopatrené dieťa,

12 - osoba vo väzbe alebo vo výkone trestu odňatia slobody,

23 - osobný asistent,

02 - zahraničný študent na základe medzinárodných zmlúv,

13 - osoba vo veku starobného dôchodku, ktorá nespĺňa podmienky na jeho priznanie,

24 - cudzinec zaistený na území SR,

03 - osoba, ktorá poberá dôchodok z dôchodkového zabezpečenia SR a v cudzine,

14 - azylant,

25 - osoba, ktorej zamestnávateľ poskytuje náhradu príjmu služobného platu policajta a vojaka

05 - osoba zaradená do evidencie uchádzačov o zamestnanie,

15 - osoba vykonávajúca pracovnú činnosť pre cirkevné, rehoľné alebo charitatívne spoločenstvo,

27 - doktorand  

06 - osoba, ktorá poberá rodičovský príspevok,

16 - osoba umiestnená v zariadení,

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

07 - osoba, ktorá sa stará o dieťa do 6 rokov,

18 - osoba, ktorá je invalidná a nevznikol jej nárok na dôchodok,

40 - zamestnanec,

08 - osoba, ktorá sa stará o blízku osobu bezvládnu alebo nad 80 rokov,

19 – osoba poberajúca náhradu príjmu, ošetrovné, nemocenské, materské,

41 - SZČO,

10 - osoba poberajúca dávku v hmotnej núdzi a osoba, ktorá sa spoločne posudzuje,

21 - osoba poberajúca peňažný príspevok na opatrovanie,

43 - ostatní samoplatitelia.

11 - vojak,

22 - osoba vykonávajúca práce vo verejnom záujme v zahraničí, manžel alebo manželka zamestnanca štátnej služby so sídlom v cudzine,

V kolónke označenie poistenca sa vyplní kód poistenca:

1 - poistenec s trvalým pobytom,

14 - poistenec nemá trvalý pobyt a je maloletý cudzinec v zariadení,

8 - poistenec nemá trvalý pobyt a je zamestnaný v SR,

15 - poistenec nemá trvalý pobyt a je zaistený cudzinec,

9 - poistenec nemá trvalý pobyt a je SZČO,

16 - poistenec nemá trvalý pobyt a je cudzinec vo väzbe alebo vo výkone trestu odňatia slobody

12 - poistenec nemá trvalý pobyt a je azylant,

17 - rodinní príslušníci EÚ,

13 - poistenec nemá trvalý pobyt a je zahraničný študent

19 - poistenec nemá trvalý pobyt a je rodinný príslušník poistenca narodený v EÚ.

Táto kolónka sa nevypĺňa pri zmene zdravotnej poisťovne ani pri odhláške poistenca.

V kolónke poistenec podľa § 6 ods. 4 v prípade, že ide o maloletého poistenca, sa vyplní kód ak

  1. prihlášku podáva zákonný zástupca alebo iná fyzická osoba alebo právnická osoba, ktorej bol maloletý zverený do výchovy
  2. prihlášku podáva poskytovateľ zdravotnej starostlivosti alebo zariadenie sociálnych služieb, ak zákonný zástupca nie je známy a maloletý poistenec je umiestnený v zdravotníckom zariadení ústavnej zdravotnej starostlivosti alebo v zariadení sociálnych služieb
  3. prihlášku podáva poskytovateľ zdravotnej starostlivosti, ak ide o dieťa, ktorého matka písomne požiadala o utajenie svojej osoby v súvislosti s pôrodom.

Kolónku príslušná zdravotná poisťovňa vyplňuje poistenec len v tom prípade, ak sa prehlasuje z inej zdravotnej poisťovne.

Súčasne je potrebné predložiť potrebné doklady k určeniu dôvodu vzniku poistenia. Kolónku potvrdenie poistenca vyplňuje poistenec alebo osoba, ktorá prihlášku podáva. Svojím čitateľným podpisom potvrdí prihlášku, uvedie dátum a čas podania prihlášky, dátum vzniku poistenia a krížikom označí dôvod podania tlačiva. Ak prihlášku podáva právnická osoba, zariadenie sociálnych služieb alebo poskytovateľ zdravotnej starostlivosti je potrebné prihlášku poistenca potvrdiť aj pečiatkou.

Kolónku potvrdenie poistenca vyplňuje poistenec alebo osoba, ktorá prihlášku podáva. Svojím čitateľným podpisom potvrdí prihlášku, uvedie dátum podania prihlášky a krížikom označí dôvod podania tlačiva. Ak prihlášku podáva právnická osoba, zariadenie sociálnych služieb alebo poskytovateľ zdravotnej starostlivosti je potrebné prihlášku poistenca potvrdiť aj pečiatkou.

Kolónku potvrdenie poisťovne vyplňuje oprávnený zamestnanec poisťovne.

Prihláška poistenca sa vyplňuje čitateľne (paličkovým písmom).

Dokumenty na stiahnutie:

Formát pdf Prihláška poistenca vo formáte .pdf - vyplnitelné[622,99 kB]
Hore
Infolinka 0850 003 003

Váš prehliadač je zastaralý.

Aktualizujte si svoj prehliadač na najnovšiu verziu. Vďaka tejto aktualizácii si budete môcť prehliadať web stránku Všeobecnej zdravotnej poisťovne, ako aj všetky ďalšie web stránky, podstatne komfortnejšie a bez problémov s ich správnym zobrazením.

Pre inštaláciu niektorého z moderných prehliadačov si vyberte z nasledovnej ponuky:

Pokračovať bez aktualizácie
© 2005-2017 Všeobecná zdravotná poisťovňa, a. s. Stránky generuje redakčný systém WebJET spoločnosti InterWay, a. s.