Kúpeľná starostlivosť

Kúpeľná starostlivosť hradená poisťovňou

Projekt plošného spustenia e-Žiadostí VšZP plynulo  napreduje a preto Vám s radosťou oznamujeme ďalšiu novinku. Od mája 2023  môžete do VšZP zasielať e-Žiadosti na kúpeľnú starostlivosť  aj v elektronickej podobe.

Dôjde k úspore času, k šetreniu nákladov a hlavne k rýchlejšiemu vybavovaniu žiadostí .

e-Žiadosť môže do VšZP cez portál pre PZS zaslať iba poskytovateľ zdravotnej starostlivosti.  Poskytovatelia zdravotnej starostlivosti sú o tejto novinke  informovaní  zaslaním newslettra cez e-pobočku.

Kúpeľná starostlivosť nadväzuje na predchádzajúcu ambulantnú alebo ústavnú starostlivosť. VšZP schvaľuje kúpeľnú starostlivosť podľa zákona č. 577/2004 Z. z. o rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia, v papierovej forme, alebo elektronicky cez portál pre PZS. Kúpeľnú liečbu navrhuje ošetrujúci (odborný) lekár na základe zdravotného stavu poistenca. Lekár vyplní tlačivo „Návrh na kúpeľnú starostlivosť“ (ďalej len Návrh) alebo e-Žiadosť. K Návrhu/e-Žiadosti priloží potrebné výsledky vyšetrení, prípadne odporúčania.

Kompletne vyplnený Návrh/e-Žiadosť musí byť do zdravotnej poisťovne doručený najneskôr šesť týždňov pred uplynutím doby indikácie. VšZP, v súlade s vyššie uvedeným zákonom, posúdi úhradu kúpeľnej starostlivosti. Vychádza pritom z údajov uvedených v Návrhu/e-Žiadosti a tiež z údajov dostupných v osobnom účte poistenca. Ak je  Návrh/e-Žiadosť o kúpeľnú liečbu kompletná, VšZP ju posúdi spravidla do 30 dní od jej doručenia. V čase schvaľovania  nie je potrebné, aby sa poistenec iniciatívne, osobne alebo telefonicky, zaujímal o výsledok. Na proces rozhodovania poisťovne a jeho dĺžku to nemá žiaden vplyv.  O výsledku bude VšZP poistenca písomne informovať.

VšZP v záujme skvalitňovania poskytovanej kúpeľnej starostlivosti pristúpila k prehodnoteniu zmluvných podmienok s jednotlivými kúpeľnými zariadeniami. VšZP v nových zmluvných podmienkach pre svojich poistencov umožňuje vyšší štandard ubytovania, ako aj garantuje vyšší počet procedúr (3 procedúry denne počas celej dĺžky pobytu, vrátane nedele a sviatkov).

Pri 21-dňovej kúpeľnej liečbe teda poistenec VšZP absolvuje 63 procedúr, a pri 28-dňovej kúpeľnej liečbe absolvuje  84 procedúr počas celej kúpeľnej liečby.

Ubezpečujeme našich poistencov, že VšZP má zmluvne dohodnuté poskytovanie kúpeľnej starostlivosti vo všetkých indikačných skupinách.

Zoznam kúpeľných zariadení, ktoré poskytujú kúpeľnú liečbu v zmysle nových zmluvných podmienok:

• Liečebné termálne kúpele Sklené Teplice a.s.
• Slovenské liečebné kúpele Rajecké Teplice a.s.
• Bardejovské kúpele a.s.
• Kúpele Bojnice, a.s.
• Kúpele Brusno, KB SPA s r.o.
• Kúpele Dudince a.s.
• Pieniny Resort s.r.o. Červený Kláštor 
• Slovthermae Dudince, Diamant
• Kúpele Horný Smokovec s. r. o.
• Špecializovaný liečebný ústav Marína š.p. Kováčová
• Kúpele Lúčky, a.s.
• Horezza a.s. Nová Polianka
• Kúpele Nimnica, a.s.
• Horezza, a.s. Hotel Granit Piešťany
• Kúpele Sliač a.s.
• Kúpele Štós a.s.
• Sanatórium Tatranská Kotlina
• Horezza a.s., Tatranské Zruby    
• Sanatórium Dr. Guhra  Tatranská Polianka
• Kúpele Vyšné Ružbachy a.s.
• Kúpeľno-liečebný ústav MV SR Družba,  Bardejov         
• Prírodné jódové kúpele Číž a.s. 
• Kúpele Kováčová s. r. o.
• KLÚ MV SR ARCO, Trenčianske Teplice
• Kúpele Lučivná 
• Kúpele Nový Smokovec a.s. 
• Slovenské liečebné kúpele Trenčianske Teplice, a.s.
• Slovenské liečebné kúpele Piešťany a.s.
• Prírodné liečebné kúpele Smrdáky, a.s.

O  kúpeľnú liečbu pre koronavírus neprídete

Museli ste z dôvodu pandémie ochorenia COVID-19 prerušiť kúpeľnú liečbu a chceli by ste si dočerpať jej zostávajúcu časť?  Alebo sa počas krízovej situácie skončila platnosť vášho kúpeľného návrhu? VšZP vám odporúča dodržať nasledujúce postupy.

Postup pri predĺžení platnosti Návrhu/e-Žiadosti:

• Podajte si žiadosť o predĺženie platnosti Návrhu/e-Žiadosti.
• Predĺženie platnosti Návrhu/e-Žiadosti z dôvodu súčasnej epidemiologickej situácie je možné len u Návrhov/e-Žiadosti, ktoré sú podľa platnej legislatívy termínované v závislosti od úrazu alebo operácie.
  • Potrebu kúpeľnej starostlivosti aj po uplynutí platnosti Návrhu/e-Žiadosti musí potvrdiť Váš ošetrujúci lekár.
  • Žiadosť zašlite na adresu Všeobecná zdravotná poisťovňa, a. s., Centrum kúpeľnej starostlivosti, Kúpeľná 5, 080 15 Prešov. Žiadosť môžete doručiť aj do ktorejkoľvek pobočky v SR alebo ju zaslať prostredníctvom online formulára napíšte nám.
  • O predĺžení termínu nástupu na kúpeľnú liečbu vás budeme písomne informovať.

 

Predĺženie platnosti kúpeľného návrhu umožňuje legislatívna úprava zákona č. 577/2004 Z. Z. o rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia a o úhradách za služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti, podľa ktorej: „Ak nebola poskytnutá kúpeľná starostlivosť počas krízovej situácie osobe, ktorej bol vystavený návrh na kúpeľnú starostlivosť, a lekár oprávnený podať návrh na kúpeľnú starostlivosť potvrdí na žiadosť tejto osoby do dvoch mesiacov od odvolania krízovej situácie potrebu kúpeľnej starostlivosti, na časové obmedzenie kúpeľnej starostlivosti uvedené v indikácii v prílohe č. 6 sa neprihliada.“

Postup pri pokračovaní prerušenej kúpeľnej liečby:

Pokračovanie kúpeľnej starostlivosti do 30 dní od prerušenia v rámci platnosti Návrhu/e-Žiadosti

• Všeobecná zdravotná poisťovňa z dôvodu včasného nástupu poistencov na pokračovanie prerušenej kúpeľnej starostlivosti do 30 dní od prerušenia – informovala všetky zmluvné kúpeľné zariadenia o zmene pri vybavovaní žiadostí poistenca.
• Realizáciu pokračovania kúpeľnej starostlivosti do 30 dní od prerušenia v rámci platnosti Návrhu/e-Žiadosti preberá do kompetencie prijímacia kancelária prírodných liečebných kúpeľov (ďalej len „PLK“).
  • Poistenec kontaktuje priamo PLK.
  • Lekárske potvrdenie o možnosti pokračovať v kúpeľnej starostlivosti odovzdáte priamo v PLK.
• V prípade, že skončila platnosť Návrhu/e-Žiadosti,  písomnú žiadosť môžete  doručiť do ktorejkoľvek pobočky VšZP v SR. Žiadosť s prílohami (prepúšťacia správa z PLK, potvrdenie lekára) môžete zaslať aj prostredníctvom online formulára. VšZP vám zašle písomné stanovisko k pokračovaniu alebo k predĺženiu platnosti Návrhu/e-Žiadosti. Túto informáciu dáme na vedomie aj príslušnému PLK.

Pokračovanie kúpeľnej starostlivosti, ak prerušenie presiahlo 30 dní, alebo ak je aj Návrh/e-Žiadosť po termíne platnosti

• V prípade, ak prerušenie liečby presiahlo dobu 30 dní, alebo je aj Návrh/e-Žiadosť po termíne platnosti, podávate písomnú žiadosť s prílohami (prepúšťacia správa z PLK, potvrdenie lekára) na priame vybavenie na Oddelenie metodiky schvaľovacích činností v Bratislave – generálne riaditeľstvo. VšZP vám zašle písomné stanovisko k pokračovaniu alebo k predĺženiu termínu platnosti Návrhu/e-Žiadosti. Túto informáciu dáme na vedomie aj príslušnému PLK.
  • Následne si priamo s  PLK, ktoré vás bude kontaktovať, dohodnete termín pokračovania liečby.
  • S prihliadnutím na pokračovanie KS skupiny A  - pri chronických ochoreniach, s časovým odstupom nad 30 dní od prerušenia, je možné absolvovať KS len jedenkrát ročne, vrátane pokračovania.
  • Pri indikáciách skupiny B – hlavne pohybové ústrojenstvo, je možné pokračovanie KS s časovým odstupom nad 30 dní od prerušenia len raz za dva roky, vrátane pokračovania.

Tlačivá a Informácie na stiahnutie:

Tlačivo Návrh na kúpeľnú starostlivosť
Indikačný zoznam pre kúpeľnú starostlivosť
Zoznam kúpeľných zariadení
Tlačivo Vrátenie Návrhu na kúpeľnú starostlivosť

Čo by mal obsahovať Návrh na kúpeľnú starostlivosť alebo e-Žiadosť.

Návrh

• odtlačok pečiatky lekára, podpis lekára a dátum vystavenia Návrhu, indikačnú skupinu (číslo) kúpeľnej liečby, diagnózu s kódom MKCH aj slovom,
• informáciu o požiadavke na ústavnú, resp. ambulantnú liečbu, o potrebe sprievodcu,
• všetky potrebné vyjadrenia k zdravotnému stavu poistenca (anamnéza, laboratórne vyšetrenia, objektívny nález, funkčný stav) potrebné na schválenie kúpeľnej liečby.
• nad 70 rokov veku života sa vyžaduje interné vyšetrenie s vyjadrením sa ku KL
• U pooperačných, poúrazových stavov, resp. indikácií viazaných na predchádzajúcu hospitalizáciu, musí byť k Návrhu priložená kópia prepúšťacej správy z príslušnej hospitalizácie.
• Poistenec by nemal zabudnúť v dolnej časti potvrdiť Návrh svojím podpisom. Vhodné je uviesť aj telefonický kontakt na poistenca, pre prípad potreby dožiadania informácií.

Takto vyplnený Návrh, spolu s priloženými lekárskymi správami je treba podať najneskôr šesť týždňov pred uplynutím doby indikácie na adresu:

Všeobecná zdravotná poisťovňa a.s,
Centrum kúpeľnej starostlivosti
Kúpeľná 5, Prešov 080 15
Tel. kontakt: call centrum 0850 003 003 , 0910 864 062
051/282 42 31

e-Žiadosť

• e- Žiadosť bude od PZS zaslaná cez portál pre PZS. Jej vybavenie vo VšZP bude pokračovať elektronicky. Poistencovi zašleme poštou  - stanovisko s prílohami v papierovej forme

Čo má obsahovať e-Žiadosť: 

• e-Žiadosť – obsahuje všetky náležitosti ako papierová forma. Rozdiel je v povinných údajoch pri vyplnení e-žiadosti. Kompletnosť týchto poskytnutých údajov umožní PZS e-Žiadosť rýchlejšie vyplniť, naskenovať prílohy a poslať cez portál PZS.

Schválenie Návrhu/e-Žiadosti so spôsobom úhrady „A“

Zdravotná poisťovňa hradí kúpeľné procedúry, stravovanie a ubytovanie v štandardných podmienkach (štandard je dvojposteľová izba a spoločné sociálne zariadenie mimo izby).
Poistenec hradí 1,70 € za stravovanie a pobyt na lôžku za každý deň v prírodných liečebných kúpeľoch bez ohľadu na dĺžku pobytu. O kúpeľných doplatkoch informuje poistenca kúpeľné zariadenie.

• VšZP  od mája 2023 poskytne svojim poistencom nadštandardné služby ohľadom výberu prírodných  liečebných kúpeľov na základe zoznamu kontaktov PLK, ktorý  poistencovi zašleme. To znamená, že VšZP bude zasielať schválené Návrhy/e-Žiadosti v skupine A (doručené v písomnej forme ale aj elektronicky cez portál pre PZS)  poistencovi  domov na adresu uvedenú v registri informačného systému VšZP.  Okrem schváleného Návrhu/e-Žiadosti s lekárskymi  nálezmi, zoznamu PLK, poistenec dostane  doporučenou zásielkou aj Oznámenie o schválení úhrady kúpeľnej starostlivosti, Stanovisko VšZP k úhrade KS a formulár najčastejších otázok a odpovedí týkajúci sa kúpeľnej starostlivosti v skupine A.
  • Poistencovi (v prípade detského poistenca – zákonnému zástupcovi)  zašle  VšZP  Oznámenie o schválení úhrady kúpeľnej starostlivosti, kde je uvedený počet dní kúpeľnej liečby a posledný možný nástupný termín. Presný termín nástupu na kúpeľnú liečbu si  už dohodne poistenec sám, priamo s kúpeľným zariadením, ktoré si  zo zoznamu vyberie. Poistenec poskytne  prijímacej kancelárii konkrétnych PLK všetku dokumentáciu, ktorá mu bola z VšZP doručená. Prijímacia kancelária  následne zašle poistencovi predvolanie na kúpeľnú liečbu.

Formulár najčastejších otázok a odpovedí, ktorý je súčasťou dokumentácie pri schválenej kúpeľnej starostlivosti v skupine A

Schválenie Návrhu/e-Žiadosti so spôsobom úhrady „B“

Zdravotná starostlivosť je plne hradená z verejného zdravotného poistenia a služby nie sú hradené z verejného zdravotného poistenia.
To znamená, že poisťovňa hradí kúpeľné procedúry a poistenec si hradí ubytovanie, stravu, kúpeľný poplatok a daň z ubytovania.

• VšZP zasiela poistencovi Oznámenie + Stanovisko o schválení kúpeľnej starostlivosti, kde je uvedený schválený počet dní kúpeľnej liečby a posledný možný nástupný termín. Prílohou tohto Oznámenia je kópia Návrhu/ e-Žiadosti na kúpeľnú starostlivosť+ odborné nálezy + zoznam zmluvných kúpeľných zariadení, ktoré dané ochorenie liečia.
• Poistenec si z tohto zoznamu vyberie kúpeľné zariadenie, v ktorom chce liečbu absolvovať, telefonicky si s ním dohodne termín liečby, ubytovanie a príplatky a zašle tam schválený Návrh/ e- Žiadosť na kúpeľnú liečbu s odbornými nálezmi spolu so Stanoviskom.

VšZP má s jednotlivými kúpeľnými zariadeniami zmluvne dohodnuté podmienky na poskytovanie kúpeľnej starostlivosti. Z dôvodu skvalitňovania poskytovanej kúpeľnej starostlivosti VšZP vo vybraných kúpeľných zariadeniach zmluvne zabezpečila pre svojich poistencov vyšší počet procedúr. Uvedeným krokom chce VšZP zvýšiť medicínsku efektivitu kúpeľnej liečby hradenej zo zdravotného poistenia. Detailné informácie o zmluvnom počte procedúr Vám poskytne priamo kúpeľné zariadenie alebo VšZP.

Formulár najčastejších otázok a odpovedí, ktorý je súčasťou dokumentácie pri schválenej kúpeľnej starostlivosti v skupine B

 Kontaktovať nás môžete na uvedených telef. číslach:  

• call centrum: 0850 003 003,
• 0910 864 062, 051/282 42 31, 051/282 41 00,
• alebo e-mailom: kupele@vszp.sk.

Doplnenie, prípadne prepracovanie Návrhu/e-Žiadosti

Papierová forma:

Ak VšZP pre svoje rozhodnutie o schválení úhrady kúpeľnej starostlivosti potrebuje ďalšie informácie alebo údaje, písomne požiada poistenca o doplnenie týchto údajov, prípadne prepracovanie Návrhu.
Doplnenie údajov je potrebné doručiť do VšZP čo najskôr, nakoľko samotný Návrh bude VšZP vybavovať až po jeho kompletizácii.

e-Žiadosť:

Ak VšZP pre svoje rozhodnutie o schválení úhrady kúpeľnej starostlivosti potrebuje ďalšie informácie alebo údaje, cez portál pre PZS elektronicky  požiada PZS o doplnenie týchto údajov.
Doplnenie údajov je potrebné doručiť do VšZP čo najskôr, nakoľko samotný Návrh bude VšZP vybavovať až po jeho kompletizácii.

Prepracovanie  e-Žiadostí nebude možné. PZS bude elektronicky informovaný o zamietavom stanovisku. Výsledkom bude vystavenie novej e-Žiadosti so správnymi údajmi.

Pri spôsobe úhrady „A“ aj „B“ je možné požiadať aj o ambulantnú kúpeľnú starostlivosť pre dospelých aj pre deti. V takomto prípade si poistenec zabezpečí ubytovanie v iných ubytovacích priestoroch, prípadne na procedúry dochádza z miesta bydliska.

Sprievodca počas kúpeľnej liečby

Poistenec so zdravotným postihnutím, vyžadujúcim pomoc a sprevádzanie pri kúpeľnej liečbe, má možnosť požiadať poisťovňu o čiastočnú úhradu za sprievodcu. Uvedenú požiadavku zdôvodní indikujúci lekár v príslušnej časti Návrhu/e-Žiadosti a poistenec doručí kópiu preukazu ZŤP. VšZP v rámci benefitov pre svojich detských poistencov schvaľuje čiastočnú úhradu pre pobyt  sprievodcu  nie do 3 rokov – ale do 6 rokov veku. V prípade detskej kúpeľnej liečby, ak to zdravotný stav vyžaduje,  je možné požiadať o čiastočnú úhradu sprievodcu dieťaťa  aj nad  6  rokov veku.  VšZP uhrádza čiastku  5,48  Eur/deň. Ostatné poplatky si sprievodca v kúpeľnom zariadení dopláca.

Zamietnutie úhrady na kúpeľnú starostlivosť

Papierová forma Návrhu:

V prípade, že zdravotný stav poistenca nespĺňa zákonom dané podmienky na schválenie kúpeľnej liečby alebo sa vyskytujú kontraindikácie ku kúpeľnej liečbe, bude úhrada kúpeľnej starostlivosti zamietnutá. V uvedenom prípade VšZP vráti Návrh (diel 1 a 2) poistencovi s uvedením dôvodu zamietnutia.

e-Žiadosť:

V prípade, že zdravotný stav poistenca nespĺňa zákonom dané podmienky na schválenie kúpeľnej liečby alebo sa vyskytujú kontraindikácie ku kúpeľnej liečbe, bude úhrada kúpeľnej starostlivosti zamietnutá. V uvedenom prípade VšZP cez portál pre PZS zašle elektronicky PZS zamietavé stanovisko s uvedením dôvodu zamietnutia.

Vrátenie Návrhu/e-Žiadosti z dôvodu nenastúpenia na kúpeľnú liečbu

V prípade, ak poistenec z vážnych dôvodov nemôže nastúpiť na kúpeľnú starostlivosť, vráti VšZP Návrh/e-Žiadosť s vyplneným tlačivom Vrátenie Návrhu/e-Žiadosti z dôvodu nenastúpenia na liečenie. Od mája 2023 je tlačivo súčasťou Oznámenia o schválení úhrady kúpeľnej starostlivosti v skupine A aj v skupine B.

Tlačivo na stiahnutie Vrátenie Návrhu na kúpeľnú starostlivosť

Všeobecné kontraindikácie kúpeľnej starostlivosti

Kúpeľnú starostlivosť nemožno navrhnúť, ak ide o:

• infekčné choroby prenosné na človeka a bacilonosičstvo, najmä brušného týfusu a paratýfusu. Ak je niektorá choroba indikovaná na kúpeľnú starostlivosť združená s TBC dýchacieho ústrojenstva alebo inou formou TBC, môže sa kúpeľná starostlivosť navrhnúť a povoliť iba takej osobe, ktorá už bola vyradená z dispenzárnych skupín aktívnej tuberkulózy,
• všetky choroby v akútnom štádiu,
• klinické známky obehového zlyhania,
• stavy po hlbokej trombóze do 3 mesiacov po doznení choroby, stavy po povrchovej tromboflebitíde do 6 týždňov po doznení choroby,
• labilný alebo dekompenzovaný diabetes mellitus,
• často sa opakujúce profúzne krvácanie každého druhu,
• kachexie každého druhu,
• zhubné nádory počas liečby a po nej s klinicky zistenými známkami pokračovania choroby,
• epilepsiu okrem prípadov, pri ktorých sa v posledných 3 rokoch nevyskytol žiaden záchvat a ktorých EEG záznam nemá epileptické grafoelementy. Ak pretrvávajú v EEG záznamoch patologické zmeny, môže sa kúpeľná liečba navrhnúť iba na základe kladného vyjadrenia neurológa, ktorý má pacienta v dispenzárnej starostlivosti. Pre indikačnú skupinu XXVI nie je epilepsia kontraindikáciou,
• aktívne ataky alebo fázy psychóz a duševné poruchy s asociálnymi prejavmi a zníženou možnosťou komunikácie,
• závislosť od alkoholu, závislosť od návykových látok,
• fajčenie pri vyznačených diagnózach - navrhujúci lekár je povinný túto skutočnosť v návrhu vždy potvrdiť,
• inkontinenciu moču a stolice, enuresis nocturna
• demenciu,
• tehotenstvo,
• nehojace sa kožné defekty akéhokoľvek pôvodu,
• hypertenziu nad 16 kPa diastolického tlaku (120 mm Hg).