Kúpeľná starostlivosť

Kúpeľná starostlivosť hradená poisťovňou

Projekt plošného spustenia e-Žiadostí VšZP plynulo  napreduje a preto Vám s radosťou oznamujeme ďalšiu novinku. Od mája 2023 sa môžu do VšZP zasielať e-Žiadosti na kúpeľnú starostlivosť  aj v elektronickej podobe.

Dôjde k úspore času, k šetreniu nákladov a hlavne k rýchlejšiemu vybavovaniu žiadostí .

e-Žiadosť môže do VšZP cez portál pre PZS zaslať iba poskytovateľ zdravotnej starostlivosti (ďalej len “PZS”).  PZS boli o tejto novinke  informovaní  zaslaním newslettra cez e-pobočku.

Kúpeľná starostlivosť nadväzuje na predchádzajúcu ambulantnú alebo ústavnú starostlivosť. VšZP schvaľuje kúpeľnú starostlivosť podľa zákona č. 577/2004 Z. z. o rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia, v papierovej forme, alebo elektronicky cez portál pre PZS. Návrh na kúpeľnú starostlivosť alebo e-Žiadosť (ďalej len „Návrh“ alebo „e-Žiadosť“) vypisuje lekár špecialista uvedený v tabuľkovej časti indikačného zoznamu pre kúpeľnú starostlivosť alebo lekár poskytujúci všeobecnú ambulantnú starostlivosť pre dospelých alebo pre deti a dorast na základe nálezu príslušného lekára špecialistu. K Návrhu/e-Žiadosti priloží potrebné výsledky vyšetrení, prípadne odporúčania (nie staršie ako 6 mesiacov).

Kompletne vyplnený Návrh/e-Žiadosť musí byť do zdravotnej poisťovne doručený najneskôr šesť týždňov pred uplynutím doby indikácie. VšZP, v súlade s vyššie uvedeným zákonom, posúdi úhradu kúpeľnej starostlivosti. Vychádza pritom z údajov uvedených v Návrhu/e-Žiadosti a tiež z údajov dostupných v osobnom účte poistenca. Ak je Návrh/e-Žiadosť kompletná, VšZP ju posúdi spravidla do 30 dní od jej doručenia. V čase schvaľovania nie je potrebné, aby sa poistenec iniciatívne, osobne alebo telefonicky zaujímal o výsledok. Na proces rozhodovania poisťovne a jeho dĺžku to nemá žiaden vplyv. O výsledku posúdenia Návrhu VšZP informuje poistenca písomne.

VšZP v záujme skvalitňovania poskytovanej kúpeľnej starostlivosti pristúpila k prehodnoteniu zmluvných podmienok s jednotlivými prírodnými liečebnými kúpeľmi (ďalej len “PLK”). VšZP v nových zmluvných podmienkach pre svojich poistencov umožňuje vyšší štandard ubytovania, ako aj garantuje vyšší počet procedúr (3 procedúry denne počas celej dĺžky pobytu, vrátane nedele a sviatkov).
Pri 21-dňovej kúpeľnej starostlivosti teda poistenec VšZP absolvuje 63 procedúr, a pri 28-dňovej kúpeľnej starostlivosti absolvuje 84 procedúr.

Ubezpečujeme našich poistencov, že VšZP má zmluvne dohodnuté poskytovanie kúpeľnej starostlivosti vo všetkých indikačných skupinách.

Zoznam PLK, ktoré poskytujú kúpeľnú starostlivosť v zmysle nových zmluvných podmienok:

• Liečebné termálne kúpele Sklené Teplice a. s.
• Slovenské liečebné kúpele Rajecké Teplice a. s.
• Bardejovské kúpele a. s.
• Kúpele Bojnice, a. s.
• Kúpele Brusno, KB SPA s r. o.
• Kúpele Dudince a. s.
• Pieniny Resort s. r. o. Červený Kláštor 
• Slovthermae Dudince, Diamant, š. p.
• Kúpele Horný Smokovec s. r. o.
• Špecializovaný liečebný ústav Marína š. p. Kováčová
• Kúpele Lúčky, a. s.
• Horezza a. s. Nová Polianka
• Kúpele Nimnica, a. s.
• Horezza, a. s. Hotel Granit Piešťany
• Kúpele Sliač a. s.
• Kúpele Štós a. s.
• Sanatórium Tatranská Kotlina, n. o.
• Horezza a. s., Tatranské Zruby    
• Sanatórium Dr. Guhra  Tatranská Polianka
• Kúpele Vyšné Ružbachy a. s.
• Kúpeľno-liečebný ústav MV SR Družba,  Bardejov         
• Prírodné jódové kúpele Číž a. s. 
• Kúpele Kováčová s. r. o.
• KLÚ MV SR ARCO, Trenčianske Teplice
• Kúpele Lučivná, a. s. 
• Kúpele Nový Smokovec a. s. 
• Kúpele Trenčianske Teplice, a. s.
• Slovenské liečebné kúpele Turčianske Teplice, a. s.
• Slovenské liečebné kúpele Piešťany a. s.
• Prírodné liečebné kúpele Smrdáky, a. s.

Postup pri pokračovaní prerušenej kúpeľnej starostlivosti

Pokračovanie kúpeľnej starostlivosti do 30 dní od prerušenia v rámci platnosti Návrhu/e-Žiadosti

• Všeobecná zdravotná poisťovňa z dôvodu včasného nástupu poistencov na pokračovanie prerušenej kúpeľnej starostlivosti do 30 dní od prerušenia – informovala všetky zmluvné PLK o zmene pri vybavovaní žiadostí poistenca.
• Realizáciu pokračovania kúpeľnej starostlivosti do 30 dní od prerušenia v rámci platnosti Návrhu/e-Žiadosti preberá do kompetencie prijímacia kancelária prírodných liečebných kúpeľov (ďalej len „PLK“).
  • Poistenec kontaktuje priamo PLK.
  • otvrdenie lekára o zdravotnej spôsobilosti a možnosti pokračovať v kúpeľnej starostlivosti odovzdá poistenec priamo v PLK.
• V prípade, že skončila platnosť Návrhu/e-Žiadosti,  písomnú žiadosť môže poistenec doručiť do ktorejkoľvek pobočky VšZP v SR. Žiadosť s prílohami (prepúšťacia správa z PLK, potvrdenie lekára o zdravotnej spôsobilosti) môže zaslať aj prostredníctvom online formulára. VšZP vám zašle písomné stanovisko k pokračovaniu aj k predĺženiu platnosti Návrhu/e-Žiadosti. Stanovisko k pokračovaniu kúpeľnej starostlivosti zasielame na vedomie emailom aj príslušnému PLK.

Pokračovanie kúpeľnej starostlivosti, ak prerušenie presiahlo 30 dní, alebo ak je aj Návrh/e-Žiadosť po termíne platnosti

• V prípade, ak prerušenie kúpeľnej starostlivosti presiahlo dobu 30 dní, alebo je aj Návrh/e-Žiadosť po termíne platnosti, podáva poistenec písomnú žiadosť s prílohami (prepúšťacia správa z PLK, potvrdenie lekára o zdravotnej spôsobilosti) na priame vybavenie Odboru schvaľovacích činností v Bratislave – generálne riaditeľstvo. VšZP vám zašle písomné stanovisko k pokračovaniu kúpeľnej starostlivosti alebo k predĺženiu termínu platnosti Návrhu/e-Žiadosti. Stanovisko k pokračovaniu kúpeľnej starostlivosti zasielame na vedomie emailom aj príslušnému PLK.
  • Následne si priamo s PLK dohodnete termín pokračovania kúpeľnej starostlivosti.
  • S prihliadnutím na pokračovanie KS skupiny A - pri chronických ochoreniach, s časovým odstupom nad 30 dní od prerušenia, je možné absolvovať KS len jedenkrát ročne, vrátane pokračovania.
  • Pri indikáciách skupiny B – hlavne pohybové ústrojenstvo, je možné pokračovanie KS s časovým odstupom nad 30 dní od prerušenia len raz za dva roky, vrátane pokračovania.

Tlačivá a Informácie na stiahnutie:

Tlačivo Návrh na kúpeľnú starostlivosť (ZIP, 2,6 MB)
Indikačný zoznam pre kúpeľnú starostlivosť (PDF, 732 kB)
Zoznam kúpeľných zariadení (PDF, 668 kB)
Tlačivo Vrátenie Návrhu na kúpeľnú starostlivosť (RTF, 174 kB)

Čo by mal obsahovať Návrh alebo e-Žiadosť.

Návrh

• odtlačok pečiatky lekára, podpis lekára, dátum vystavenia Návrhu, číslo indikačnej skupiny hlavnú diagnózu s kódom MKCH aj slovom, informáciu o požiadavke na ústavnú / ambulantnú formu kúpeľnej starostlivosti, zdôvodnenie sprievodcu,
• všetky potrebné vyjadrenia k zdravotnému stavu poistenca (anamnéza, laboratórne vyšetrenia, objektívny nález, funkčný stav) potrebné na schválenie kúpeľnej starostlivosti
• nad 75 rokov veku života sa vyžaduje vyšetrenie ošetrujúcim lekárom k možnosti absolvovania kúpeľného pobytu
• u pooperačných, poúrazových stavov, resp. indikácií viazaných na predchádzajúcu hospitalizáciu, musí byť k Návrhu priložená kópia prepúšťacej správy z príslušnej hospitalizácie
• poistenec by nemal zabudnúť v dolnej časti potvrdiť Návrh svojím podpisom. Vhodné je uviesť aj telefonický kontakt na poistenca, pre prípad potreby dožiadania informácií.

Takto vyplnený Návrh, spolu s priloženými lekárskymi nálezmi je potrebné podať najneskôr šesť týždňov pred uplynutím doby indikácie  na adresu:

Všeobecná zdravotná poisťovňa a.s,
Centrum kúpeľnej starostlivosti
Kúpeľná 5, Prešov 080 15
Tel. kontakt: call centrum 0850 003 003 , 051/28 24 100, 051/28 24 231, 0910 864 062

e-Žiadosť

• e- Žiadosť bude od PZS zaslaná cez portál pre PZS. Poistencovi zašleme poštou - Stanovisko s prílohami v papierovej forme

Čo má obsahovať e-Žiadosť: 

• e-Žiadosť – obsahuje všetky náležitosti ako papierová forma. Rozdiel je v povinných údajoch pri vyplnení e-Žiadosti. Kompletnosť týchto poskytnutých údajov umožní PZS e-Žiadosť rýchlejšie vyplniť, naskenovať prílohy a poslať cez portál PZS.

Schválenie Návrhu/e-Žiadosti so spôsobom úhrady „A“

Zdravotná poisťovňa hradí kúpeľné procedúry, stravovanie a ubytovanie v štandardných podmienkach (štandard je dvojposteľová izba a spoločné sociálne zariadenie mimo izby).
Poistenec hradí kúpeľný poplatok a daň z ubytovania za každý deň v PLK bez ohľadu na dĺžku pobytu. O ďalších doplatkoch informuje poistenca PLK.

• VšZP od mája 2023 poskytuje svojim poistencom nadštandardné služby ohľadom výberu prírodných liečebných kúpeľov na základe zoznamu kontaktov PLK, ktorý poistencovi zašleme. To znamená, že VšZP zasiela schválené Návrhy/e-Žiadosti v skupine A (doručené v písomnej forme, ale aj elektronicky cez portál pre PZS) poistencovi domov na adresu uvedenú v registri informačného systému VšZP. Okrem schváleného Návrhu/e-Žiadosti s lekárskymi nálezmi, zoznamu PLK, poistenec dostane doporučenou zásielkou aj list o schválení úhrady kúpeľnej starostlivosti, Stanovisko VšZP k úhrade KS a formulár najčastejších otázok a odpovedí týkajúci sa kúpeľnej starostlivosti v skupine A.
  • Poistenca (v prípade detského poistenca – zákonného zástupcu) VšZP v liste o schválení úhrady kúpeľnej starostlivosti informujeme o počte dní kúpeľnej starostlivosti a poslednom možnom termíne nástupu. Presný termín nástupu na kúpeľnú starostlivosť si už dohodne poistenec sám, priamo s PLK, ktoré si zo zoznamu vyberie. Poistenec poskytne prijímacej kancelárii konkrétnych PLK všetku dokumentáciu, ktorá mu bola z VšZP doručená. Prijímacia kancelária následne zašle poistencovi predvolanie na kúpeľnú starostlivosť.

Formulár najčastejších otázok a odpovedí, ktorý je súčasťou dokumentácie pri schválenej kúpeľnej starostlivosti v skupine A (PDF, 856,46 kB)

Schválenie Návrhu/e-Žiadosti so spôsobom úhrady „B“

Zdravotná starostlivosť je plne hradená z verejného zdravotného poistenia a služby nie sú hradené z verejného zdravotného poistenia.
TTo znamená, že poisťovňa hradí kúpeľné procedúry a poistenec si hradí ubytovanie, stravu, kúpeľný poplatok a daň z ubytovania.

• VšZP zasiela poistencovi list o schválení úhrady kúpeľnej starostlivosti + Stanovisko VšZP o schválení úhrady kúpeľnej starostlivosti, kde je uvedený schválený počet dní kúpeľnej starostlivosti a posledný možný termín nástupu. Prílohou tohto listu je kópia Návrhu/ e-Žiadosti , lekárske nálezy, zoznam zmluvných PLK, ktoré dané ochorenie liečia a formulár najčastejších otázok a odpovedí týkajúci sa kúpeľnej starostlivosti v skupine B.
• Poistenec si z tohto zoznamu vyberie PLK, v ktorom chce liečebný pobyt absolvovať. Telefonicky si dohodne termín nástupu, ubytovanie, príplatky a zašle tam schválený Návrh/ e- Žiadosť, lekárske nálezy spolu so Stanoviskom.

VšZP má s jednotlivými PLK zmluvne dohodnuté podmienky na poskytovanie kúpeľnej starostlivosti. Z dôvodu skvalitňovania poskytovanej kúpeľnej starostlivosti VšZP vo vybraných PLK zmluvne zabezpečila pre svojich poistencov vyšší počet procedúr. Uvedeným krokom chceme zvýšiť medicínsku efektivitu kúpeľnej starostlivosti hradenej z verejného zdravotného poistenia. Detailné informácie o zmluvnom počte procedúr Vám poskytne priamo PLK alebo VšZP.

Formulár najčastejších otázok a odpovedí, ktorý je súčasťou dokumentácie pri schválenej kúpeľnej starostlivosti v skupine B (PDF, 854,79 kB)

 Kontaktovať nás môžete na uvedených telef. číslach:  

• call centrum: 0850 003 003
• 051/28 24 231, 051/28 24 100, 0910 864 062
• alebo e-mailom: kupele@vszp.sk 

Doplnenie, prípadne prepracovanie Návrhu/e-Žiadosti

Papierová forma:

Ak VšZP pre svoje rozhodnutie o schválení úhrady kúpeľnej starostlivosti potrebuje ďalšie informácie alebo údaje, písomne požiada poistenca o doplnenie týchto údajov, prípadne o prepracovanie Návrhu.
Doplnenie údajov je potrebné doručiť do VšZP čo najskôr, nakoľko samotný Návrh bude VšZP vybavovať až po jeho kompletizácii.

e-Žiadosť:

Ak VšZP pre svoje rozhodnutie o schválení úhrady kúpeľnej starostlivosti potrebuje ďalšie informácie alebo údaje, cez portál pre PZS elektronicky  požiada PZS o doplnenie týchto údajov.
Doplnenie údajov od PZS je potrebné elektronicky  doručiť do VšZP čo najskôr, nakoľko samotný Návrh bude VšZP vybavovať až po jeho kompletizácii.

Prepracovanie  e-Žiadostí nie je možné. PZS je elektronicky informovaný o zamietavom stanovisku. Výsledkom pre PZS je vystavenie novej e-Žiadosti so správnymi údajmi.

Pri spôsobe úhrady „A“ aj „B“ je možné požiadať aj o ambulantnú formu kúpeľnej starostlivosti pre dospelých aj pre deti. V takomto prípade si poistenec zabezpečí ubytovanie v iných ubytovacích priestoroch, prípadne na procedúry dochádza z miesta bydliska.

Sprievodca počas kúpeľnej starostlivosti

Poistenec so zdravotným postihnutím, vyžadujúcim pomoc a sprevádzanie pri kúpeľnej starostlivosti, má možnosť absolvovať kúpeľný pobyt so sprievodcom. Uvedenú požiadavku zdôvodní indikujúci lekár v príslušnej časti Návrhu/e-Žiadosti a poistenec doručí kópiu preukazu ŤZP/ŤZP-S (ťažko zdravotne postihnutý so sprievodcom). VšZP v rámci benefitov pre svojich detských poistencov schvaľuje čiastočnú úhradu pre pobyt  sprievodcu  nie do 3 rokov, ale do 6 roku + 364 dní. V prípade detskej kúpeľnej starostlivosti, ak to zdravotný stav vyžaduje,  je možné požiadať o čiastočnú úhradu sprievodcu dieťaťa  aj nad  6  rokov + 364 dní.  VšZP uhrádza čiastku  7  Eur/deň. Ostatné poplatky si sprievodca v PLK dopláca.

Zamietnutie úhrady na kúpeľnú starostlivosť

Papierová forma Návrhu:

V prípade, že zdravotný stav poistenca nespĺňa zákonom dané podmienky na schválenie kúpeľnej starostlivosti alebo sú prítomné  kontraindikácie kúpeľnej starostlivosti, je úhrada kúpeľnej starostlivosti zamietnutá. V uvedenom prípade VšZP  zašle  poistencovi Oznámenie o neschválení úhrady KS  s uvedením dôvodu zamietnutia a vráti  mu Návrh (diel 1 a 3 ).

e-Žiadosť:

V prípade, že zdravotný stav poistenca nespĺňa zákonom dané podmienky na schválenie kúpeľnej starostlivosti alebo sú prítomné kontraindikácie kúpeľnej starostlivosti, je úhrada kúpeľnej starostlivosti zamietnutá. V uvedenom prípade VšZP cez portál pre PZS zašle elektronicky PZS zamietavé stanovisko s uvedením dôvodu zamietnutia. Poistencovi zašle Oznámenie o neschválení úhrady KS poštou.

Vrátenie Návrhu/e-Žiadosti z dôvodu nenastúpenia na kúpeľnú starostlivosť

V prípade, ak poistenec z vážnych dôvodov nemôže nastúpiť na kúpeľnú starostlivosť, vráti VšZP Návrh/e-Žiadosť s vyplneným tlačivom Vrátenie Návrhu/e-Žiadosti z dôvodu nenastúpenia na kúpeľnú starostlivosť.. Tlačivo je súčasťou listu o schválení úhrady kúpeľnej starostlivosti v skupine A aj v skupine B.

Tlačivo na stiahnutie Vrátenie Návrhu na kúpeľnú starostlivosť (RTF, 174 kB)

Všeobecné kontraindikácie kúpeľnej starostlivosti

Kúpeľnú starostlivosť nemožno navrhnúť, ak ide o:

• infekčné choroby prenosné na človeka a bacilonosičstvo, najmä brušného týfusu a paratýfusu. Ak je niektorá choroba indikovaná na kúpeľnú starostlivosť združená s TBC dýchacieho ústrojenstva alebo inou formou TBC, môže sa kúpeľná starostlivosť navrhnúť a povoliť iba takej osobe, ktorá už bola vyradená z dispenzárnych skupín aktívnej tuberkulózy,
• všetky choroby v akútnom štádiu,
• klinické známky obehového zlyhania,
• stavy po hlbokej trombóze do 3 mesiacov po doznení choroby, stavy po povrchovej tromboflebitíde do 6 týždňov po doznení choroby,
• labilný alebo dekompenzovaný diabetes mellitus,
• často sa opakujúce profúzne krvácanie každého druhu,
• kachexie každého druhu,
• zhubné nádory počas liečby a po nej s klinicky zistenými známkami pokračovania choroby,
• epilepsiu okrem prípadov, pri ktorých sa v poslednom roku nevyskytol žiaden záchvat a ktorých EEG záznam nemá epileptické grafoelementy. Ak pretrvávajú v EEG záznamoch patologické zmeny, môže sa kúpeľná starostlivosť navrhnúť iba na základe kladného vyjadrenia neurológa, ktorý má pacienta v dispenzárnej starostlivosti. Pre indikačnú skupinu XXVI nie je epilepsia kontraindikáciou,
• aktívne ataky alebo fázy psychóz a duševné poruchy s asociálnymi prejavmi a zníženou možnosťou komunikácie,
• závislosť od alkoholu, závislosť od návykových látok,
• fajčenie pri vyznačených diagnózach - navrhujúci lekár je povinný túto skutočnosť v návrhu vždy potvrdiť,
• inkontinenciu moču III. štádium a stolice, enuresis nocturna – neplatí pre indikačnú skupinu XXVI. Výnimku z tejto kontraindikácie pre dospelých pacientov s inkontinenciou moču a stolice môže povoliť vedúci lekár liečebne,
• demenciu,
• tehotenstvo,
• nehojace sa kožné defekty akéhokoľvek pôvodu,
• hypertenziu nad 16 kPa diastolického tlaku (120 mm Hg).