Poskytovanie príspevkov na úhradu ZS a úhrada spoluúčasti poistencovi

Poskytovanie príspevkov na úhradu ZS a úhrada spoluúčasti poistencovi

Všeobecná zdravotná poisťovňa, a. s . (ďalej len poisťovňa) v súlade s § 2 ods. 2 a 3 a s § 42 zákona č. 577/2004 Z. z. o rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia a o úhradách za služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti v znení neskorších predpisov a v súlade s § 6 ods. 1 písm. n) zákona č. 581/2004 Z. z. o zdravotných poisťovniach, dohľade nad zdravotnou starostlivosťou a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov môže poskytnúť poistencovi na základe jeho žiadosti príspevok na úhradu zdravotnej starostlivosti poskytnutej nezmluvným poskytovateľov zdravotnej starostlivosti a úhradu spoluúčasti. 

Na poskytnutie príspevku na úhradu zdravotnej starostlivosti poskytovanej nezmluvným poskytovateľom zdravotnej starostlivosti a úhradu spoluúčasti poistencovi musia byť splnené príslušné podmienky určené zdravotnou poisťovňou. 

A. Podmienky pre poskytovanie príspevkov

Podmienky pre poskytovanie príspevkov na zdravotnú starostlivosť poskytnutú nezmluvným poskytovateľom musia byť splnené súčasne:

Poistenec podáva príslušnej pobočke poisťovne Žiadosť o poskytnutie príspevku pred poskytnutím zdravotnej starostlivosti u nezmluvného poskytovateľa a pobočka poisťovne žiadosť vopred odsúhlasí.

Poistenec nie je osobou, ktorá má nárok len na neodkladnú zdravotnú starostlivosť podľa § 9 ods. 2 a 3 zákona č. 580/2004 Z. z. o zdravotnom poistení a o zmene a doplnení zákona č. 95/2002 Z. z. o poisťovníctve a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov.

Predpokladaná cena zdravotnej starostlivosti poskytnutej nezmluvným poskytovateľom je vyššia ako 33 eur.

Zdravotná starostlivosť poskytovaná nezmluvným poskytovateľom je pre poistenca nedostupná u zmluvných poskytovateľov zaradených do verejnej minimálnej siete poskytovateľov na území samosprávneho kraja podľa bydliska poistenca.

Čakacia lehota u zmluvných poskytovateľov na území kraja, v ktorom je bydlisko poistenca, je najmenej 3 mesiace a súčasne je dlhšia ako najdlhšia čakacia lehota u poskytovateľov v SR a nie je možné v kraji identifikovať zmluvného poskytovateľa s kratšou čakacou lehotou v zdravotnej starostlivosti, ktorá má byť poskytnutá.

Nezmluvný poskytovateľ preukáže, že poskytuje zdravotnú starostlivosť na základe platného povolenia vydaného oprávneným orgánom.

Nezmluvný poskytovateľ preukáže, že poskytuje zdravotnú starostlivosť len zdravotníckymi pomôckami resp. zdravotníckou technikou, ktoré spĺňajú technické požiadavky podľa zákona č. 264/1999 Z. z. v znení neskorších predpisov. Zoznam zdravotníckych pomôcok predloží na požiadanie Všeobecnej zdravotnej poisťovni, a. s.

Nezmluvný poskytovateľ preukáže, že zdravotnú starostlivosť poskytuje osobne alebo prostredníctvom osôb, ktoré spĺňajú podmienky na výkon zdravotníckeho povolania v príslušnom odbore, na základe pracovnoprávneho alebo obdobného pracovného vzťahu. Zoznam osôb predloží na požiadanie Všeobecnej zdravotnej poisťovni, a. s.

Celková výška príspevku za zdravotnú starostlivosť poskytnutú nezmluvným poskytovateľom vrátane príspevku na ním predpísané lieky, dietetické potraviny a zdravotnícke pomôcky za rok jednému poistencovi je maximálne 200 €.

Poskytnutie príspevku umožňuje rozpočet Všeobecnej zdravotnej poisťovne, a. s. na daný rok.

B. Podmienky pre poskytovanie úhrady spoluúčasti

Podmienky pre poskytovanie úhrady spoluúčasti musia byť splnené súčasne (pre lieky, dietetické potraviny alebo pre zdravotnícke pomôcky):

Poskytovanie úhrady spoluúčasti je výnimočné a viaže sa len na spoluúčasť poistenca v prípadoch, ak sa poistenec nie z vlastnej viny dostane do situácie, keď je odkázaný na súčasné používanie viacerých liekov alebo dietetických potravín so spoluúčasťou alebo rozšíreného typu zdravotníckych pomôcok.

Poistenec podáva príslušnej pobočke Všeobecnej zdravotnej poisťovne, a. s. Žiadosť o úhradu spoluúčasti pred poskytnutím zdravotnej starostlivosti, na ktorú žiada úhradu spoluúčasti, a poisťovňa žiadosť vopred odsúhlasí.

Poistenec nie je osobou, ktorá má nárok len na neodkladnú zdravotnú starostlivosť podľa § 9 ods. 2 a 3 zákona 580/2004 Z. z. o zdravotnom poistení a o zmene a doplnení zákona č. 95/2002 Z. z. o poisťovníctve a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov.

Poistenec sa pravidelne podrobuje preventívnym prehliadkam, preventívnemu očkovaniu, vedie zdravý spôsob života (v súlade s § 2 ods. 5 zákona Národnej rady Slovenskej republiky č. 272/1994 Z. z. o ochrane zdravia ľudí v znení neskorších predpisov) a riadi sa odporúčaniami ošetrujúceho lekára o zdravom životnom štýle. Splnenie týchto podmienok preukáže poisťovni potvrdením od všeobecného ambulantného lekára a čestným prehlásením.

Úhrada spoluúčasti je možná len pri chronickom ochorení, ktoré si vyžaduje dlhodobú liečbu, alebo opakované poskytovanie zdravotníckych pomôcok, alebo pri poskytnutí zdravotníckej pomôcky s časovým limitom poskytovania minimálne 3 roky.

Celková suma výšky spoluúčasti alebo doplatku poistenca za jeden liek v dávke užívania na jeden mesiac, resp. za zdravotnícke pomôcky na jeden mesiac presahuje sumu 16,60 €.

Výška doplatku pri rozšírenom funkčnom type zdravotníckej pomôcky poskytovanej minimálne na 3 roky presahuje sumu 597,49 €, pri zdravotníckej pomôcke poskytovanej minimálne na 5 rokov presahuje sumu 995,82 €.

Poistenec má objektívne zistenú neznášanlivosť na lieky alebo dietetické potraviny plne uhrádzané na základe verejného zdravotného poistenia alebo bol potvrdený výskyt významných nežiaducich vedľajších účinkov, ktoré boli hlásené na predpísaných formulároch ŠÚKL-u (podľa § 68 ods. 6. zákona č. 362/2011 Z. z. v znení neskorších predpisov).

Základný funkčný typ zdravotníckej pomôcky, plne uhrádzaný na základe verejného poistenia, objektívne nezabezpečí poistencovi dostatočnú funkčnosť.

Liek, dietetická potravina alebo zdravotnícka pomôcka s doplatkom poistenca je jedinou možnou terapeutickou alternatívou pre danú chorobu.

Celková výška úhrady spoluúčasti za rok jednému poistencovi je maximálne 199,16 €. Výnimku z tohto pravidla, pri splnení všetkých ostatných podmienok, môže udeliť generálny riaditeľ Všeobecnej zdravotnej poisťovne, a. s.

Poskytnutie úhrady spoluúčasti umožňuje rozpočet Všeobecnej zdravotnej poisťovne, a. s. na daný rok.

Pri zubno-lekárskych výkonoch alebo pri zubno-lekárskych  výrobkoch  poskytuje VšZP  príspevok na úhradu  spoluúčasti iba pri zdravotných výkonoch v základnom prevedení poskytnutých  v súvislosti so zubným kazom a následnými  súvisiacimi ošetreniami.

Postup poistenca pri uplatnení úhrady príspevku alebo spoluúčasti

Riadne a úplne vyplnenú a podpísanú žiadosť podáva poistenec príslušnej pobočke poisťovne podľa miesta svojho trvalého bydliska pred poskytnutím zdravotnej starostlivosti u nezmluvného poskytovateľa, ako aj pred vydaním lieku, dietetickej potraviny alebo zdravotníckej pomôcky, na úhrade ktorých sa formou doplatku poistenec bude podieľať.

Poistenec podáva žiadosť osobne alebo prostredníctvom zákonného zástupcu alebo poverenej osoby do podateľne príslušnej pobočky alebo ju príslušnej pobočke zasiela poštou.

Poistenec aktívny v organizovanom športe do 18 rokov, resp. jeho zákonný zástupca, ktorý si uplatňuje úhradu spoluúčasti, nepredkladá žiadosť, ale iba potvrdenie o úhrade. Súčasťou potvrdenia musí byť výkaz jednotlivých výkonov označených kódom a názvom výkonu, ktoré boli poistencovi pri preventívnej prehliadke poskytnuté a vyúčtované. Výkaz potvrdí svojou pečiatkou a podpisom oprávnený telovýchovný lekár. V tomto prípade sa nevyžaduje schválenie úhrady vopred, ale vyžaduje sa predloženie registračného preukazu o tom, že poistenec je registrovaný v organizovanom športe.

Súhlas poisťovne s úhradou príspevku alebo spoluúčasti sa vydáva pri poskytnutí zdravotného výkonu na každý zdravotný výkon osobitne, u liekov najviac v počte potrebných balení prepočítaných na obdobie šesť mesiacov u chronických chorôb, u dietetických potravín najviac na obdobie šesť mesiacov, u zdravotníckych pomôcok podľa ustanovených množstvových alebo finančných limitov najviac na obdobie šesť mesiacov.

Výška príspevku a úhrady spoluúčasti

Príspevok na úhradu zdravotnej starostlivosti je:

• príspevok vo výške 80 % ceny obvyklej u zmluvných poskytovateľov, poisťovňa ho poskytuje poistencovi na základe jeho žiadosti na úhradu zdravotnej starostlivosti poskytnutej nezmluvným poskytovateľom, ak spĺňa kritériá na poskytnutie príspevku a poisťovňa súhlasila s jeho poskytnutím vopred, 
• príspevok vo výške 80% sa poskytne za rovnakých podmienok i na úhradu predpísaných liekov, dietetických potravín a zdravotníckych pomôcok. 

Úhrada spoluúčasti poistencovi je:

• úhrada, ktorú poisťovňa môže poskytnúť v individuálnych prípadoch poistencovi na základe jeho žiadosti, vo výške spoluúčasti alebo doplatku poistenca na predpísané lieky, dietetické potraviny a zdravotnícke pomôcky. Podmienkou je splnenie kritérií poistencom na poskytnutie úhrady spoluúčasti a súhlas poisťovne s poskytnutím úhrady pred poskytnutím zdravotnej starostlivosti.

O príspevok a úhradu spoluúčasti môže požiadať poistenec Všeobecnej zdravotnej poisťovne, a. s. a poistenec Európskej únie v Slovenskej republike (ďalej len „poistenec EÚ“) z iného členského štátu EÚ, z Islandu, Lichtenštajnska alebo Nórska, ktorý je registrovaným poistencom VšZP na základe predloženia:

1. formulára E 109 alebo E 121, na základe ktorého bol poistencovi vystavený zelený preukaz Všeobecnej zdravotnej poisťovne, a. s. s označením „U“,
2. formulára E 106 alebo E 120, na základe ktorého bol poistencovi vystavený modrý preukaz Všeobecnej zdravotnej poisťovne, a. s. s označením „EU“.

Za úhradu spoluúčasti sa nepovažuje úhrada nadlimitného množstva zdravotníckych pomôcok (napr. stomické pomôcky, plienkové nohavičky) alebo úhrada zdravotníckych pomôcok poskytovaných v kratších časových intervaloch než stanovujú limitné tabuľky v Opatrení MZ SR.

Za časť úhrady pre potreby tohto pokynu sa nepovažuje úhrada za služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti. Oslobodenie poistenca od povinnosti úhrady za služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti ustanovuje § 38 ods. 8 zákona č. 577/2004 Z. z. v znení neskorších predpisov.

Spôsob úhrady príspevku a spoluúčasti

Poistenec si môže uplatniť na príslušnej pobočke odsúhlasenú časť úhrady jednorazovo za celé schválené obdobie po jeho uplynutí alebo priebežne počas a po uplynutí schváleného obdobia, a to osobným doručením potrebných dokladov do podateľne pobočky alebo ich doručením poštou. Za osobné doručenie sa považuje aj doručenie zákonným zástupcom alebo poverenou osobou.

Potrebnými dokladmi sú:

1. originál dokladu o úhrade vydaný poskytovateľom pri poskytnutí zdravotného výkonu s uvedením uhradenej výšky poistencom,
2. originál účtovného dokladu vydaný poistencovi poskytovateľom lekárenskej starostlivosti (napr. verejná lekáreň, pobočka verejnej lekárne, výdajňa zdravotníckej pomôcky) pri uplatnení si lekárskeho predpisu alebo lekárskeho poukazu, na ktorom bude uvedená osobitne výška časti úhrady poistencom. Výška časti úhrady poistencom môže byť doložená aj originálom samostatného dokladu o úhrade vydaného poistencovi poskytovateľom lekárenskej starostlivosti.

Príslušná pobočka uhrádza poistencovi schválenú časť úhrady:

1. bankovým prevodom na účet, ktorého číslo poistenec uviedol v žiadosti alebo
2. zašle poštovou poukážkou na adresu, ktorú poistenec uviedol v žiadosti alebo
3. vyplatí v pokladni príslušnej pobočky. Vyžaduje sa prítomnosť poistenca alebo zákonného zástupcu poistenca alebo osoby, ktorej vydal poistenec splnomocnenie a ktorá sa preukáže dokladom totožnosti.

Príslušná pobočka poisťovne uhradí poistencovi:

1. vopred odsúhlasenú časť príspevku u zdravotných výkonov do 45 dní po doručení dokladov o úhrade,
2. vopred odsúhlasenú časť úhrady spoluúčasti u liekov, dietetických potravín a zdravotníckych pomôcok do 30 dní od fakturácie poskytovateľom príslušnej pobočke a po akceptovaní vykázaných položiek k úhrade,
3. 50 % ceny preventívnej prehliadky poistencovi registrovanému v organizovanom športe do 18 rokov (max. však 7,57 €) do 30 dní od predloženia potvrdenia o úhrade.

Poistenec aktívny v organizovanom športe do 18 rokov, resp. jeho zákonný zástupca, ktorý si uplatňuje úhradu spoluúčasti, predkladá žiadosť  a potvrdenie o úhrade. Súčasťou potvrdenia musí byť výkaz jednotlivých výkonov označených kódom a názvom výkonu, ktoré boli poistencovi pri preventívnej prehliadke poskytnuté a vyúčtované. Výkaz potvrdí svojou pečiatkou a podpisom oprávnený telovýchovný lekár. V tomto prípade sa nevyžaduje schválenie úhrady vopred, ale vyžaduje sa predloženie registračného preukazu o tom, že poistenec je registrovaný v organizovanom športe.