Poskytovanie príspevkov na úhradu ZS a úhrada spoluúčasti poistencovi

Všeobecná zdravotná poisťovňa, a. s . (ďalej len poisťovňa) v súlade s § 2 ods. 2 a 3 a s § 42 zákona č. 577/2004 Z. z. o rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia a o úhradách za služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti v znení neskorších predpisov, v súlade s § 88, ods. 1 až 6 zákona č. 363/2011 o rozsahu a podmienkach úhrady liekov, zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín na základe verejného zdravotného poistenia a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov a v súlade s § 6 ods. 1 písm. m) zákona č. 581/2004 Z. z. o zdravotných poisťovniach, dohľade nad zdravotnou starostlivosťou a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov môže poskytnúť poistencovi na základe jeho žiadosti príspevok na úhradu zdravotnej starostlivosti poskytnutej nezmluvným poskytovateľom zdravotnej starostlivosti a úhradu spoluúčasti.
Na poskytnutie príspevku na úhradu zdravotnej starostlivosti poskytovanej nezmluvným poskytovateľom zdravotnej starostlivosti a úhradu spoluúčasti poistencovi musia byť splnené príslušné podmienky určené zdravotnou poisťovňou.

A. Podmienky pre poskytovanie príspevkov

Podmienky pre poskytovanie príspevkov na zdravotnú starostlivosť poskytnutú nezmluvným poskytovateľom musia byť splnené súčasne:
Poistenec podáva príslušnej pobočke poisťovne Žiadosť o poskytnutie príspevku (vzor žiadosti) pred poskytnutím zdravotnej starostlivosti u nezmluvného poskytovateľa a pobočka poisťovne žiadosť vopred odsúhlasí.

V prípade žiadosti o poskytnutie príspevku na opravu rečového procesora ku kochleárnemu implantátu, alebo na kúpu jeho náhradných dielov, poistenec podáva Žiadosť o poskytnutie príspevku (vzor žiadosti je v Prílohe č. 1), na riaditeľstvo VšZP, až po úhrade faktúry vystavenej nezmluvným PZS. Povinnými prílohami žiadosti sú: originál faktúry, originál potvrdenia o úhrade faktúry, podrobné údaje o oprave rečového procesora (servisný protokol), záručné podmienky konkrétneho rečového procesora a jeho náhradných dielov. Nárok na poskytnutie príspevku poistencovi nevzniká v prípade: žiadosti o úhradu spotrebného materiálu (batérie/ akumulátory), žiadosti o príspevok na opravu procesora pre mechanické poškodenie prístroja, plynutia záručnej doby vzťahujúcej sa na prístroj a jeho náhradné diely. O príspevok na opravu rečového procesora ku kochleárnemu implantátu, alebo na kúpu jeho náhradných dielov, je možné požiadať najneskôr do konca 1. kvartálu nasledujúceho kalendárneho roku. Rozhodujúci je dátum, kedy poistenec uhradil faktúru vystavenú nezmluvným poskytovateľom zdravotnej starostlivosti.
Poistenec nie je osobou, ktorá má nárok len na neodkladnú zdravotnú starostlivosť podľa § 9 ods. 2 a 3 zákona č. 580/2004 Z. z. o zdravotnom poistení a o zmene a doplnení zákona č. 95/2002 Z. z. o poisťovníctve a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov.
Predpokladaná cena zdravotnej starostlivosti poskytnutej nezmluvným poskytovateľom je vyššia ako 33 eur.
Zdravotná starostlivosť poskytovaná nezmluvným poskytovateľom je pre poistenca nedostupná u zmluvných poskytovateľov zaradených do verejnej minimálnej siete poskytovateľov na území samosprávneho kraja podľa bydliska poistenca.
Čakacia lehota u zmluvných poskytovateľov na území kraja, v ktorom je bydlisko poistenca, je najmenej 3 mesiace a súčasne je dlhšia ako najdlhšia čakacia lehota u poskytovateľov v SR a nie je možné v kraji identifikovať zmluvného poskytovateľa s kratšou čakacou lehotou v zdravotnej starostlivosti, ktorá má byť poskytnutá.
Nezmluvný poskytovateľ preukáže, že poskytuje zdravotnú starostlivosť na základe platného povolenia vydaného oprávneným orgánom.
Nezmluvný poskytovateľ preukáže, že poskytuje zdravotnú starostlivosť len zdravotníckymi pomôckami resp. zdravotníckou technikou, ktoré spĺňajú technické požiadavky podľa zákona č. 56/2018 Z. z. o posudzovaní zhody výrobku, sprístupňovaní určeného výrobku na trhu a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov na uvedenie zdravotníckej pomôcky, resp. zdravotníckej techniky na trh. Zoznam zdravotníckych pomôcok predloží na požiadanie poisťovni. Nezmluvný poskytovateľ preukáže, že zdravotnú starostlivosť poskytuje osobne alebo prostredníctvom osôb, ktoré spĺňajú podmienky na výkon zdravotníckeho povolania v príslušnom odbore, na základe pracovnoprávneho alebo obdobného pracovného vzťahu. Zoznam osôb predloží na požiadanie poisťovni.
Celková výška príspevku za zdravotnú starostlivosť poskytnutú nezmluvným poskytovateľom vrátane príspevku na ním predpísané lieky, dietetické potraviny a zdravotnícke pomôcky za rok jednému poistencovi je maximálne 200 eur.
Poskytnutie príspevku umožňuje rozpočet Všeobecnej zdravotnej poisťovne, a. s. schválený na daný kalendárny rok.

B. Podmienky pre poskytovanie úhrady spoluúčasti

Podmienky pre poskytovanie úhrady spoluúčasti musia byť splnené súčasne (pre lieky, dietetické potraviny alebo pre zdravotnícke pomôcky):
Poskytovanie úhrady spoluúčasti je výnimočné a viaže sa len na spoluúčasť poistenca v prípadoch, ak sa poistenec nie z vlastnej viny dostane do situácie, keď je odkázaný na súčasné používanie viacerých liekov alebo dietetických potravín so spoluúčasťou alebo rozšíreného typu zdravotníckych pomôcok.
Poistenec podáva príslušnej pobočke poisťovne Žiadosť o úhradu spoluúčasti (vzor žiadosti) pred poskytnutím zdravotnej starostlivosti, na ktorú žiada úhradu spoluúčasti, a poisťovňa žiadosť vopred odsúhlasí. Poistenec nie je osobou, ktorá má nárok len na neodkladnú zdravotnú starostlivosť podľa § 9 ods. 2 a 3 zákona 580/2004 Z. z. o zdravotnom poistení a o zmene a doplnení zákona č. 95/2002 Z. z. o poisťovníctve a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov.
Poistenec sa pravidelne podrobuje preventívnym prehliadkam, preventívnemu očkovaniu, vedie zdravý spôsob života (v súlade s § 2 ods. 5 zákona Národnej rady Slovenskej republiky č. 272/1994 Z. z. o ochrane zdravia ľudí v znení neskorších predpisov) a riadi sa odporúčaniami ošetrujúceho lekára o zdravom životnom štýle. Splnenie týchto podmienok preukáže poisťovni potvrdením od všeobecného ambulantného lekára a čestným prehlásením.
Úhrada spoluúčasti je možná len pri chronickom ochorení, ktoré si vyžaduje dlhodobú liečbu, alebo opakované poskytovanie zdravotníckych pomôcok, alebo pri poskytnutí zdravotníckej pomôcky s časovým limitom poskytovania minimálne 3 roky.
Celková suma výšky spoluúčasti alebo doplatku poistenca za jeden liek v dávke užívania na jeden mesiac, resp. za zdravotnícke pomôcky na jeden mesiac presahuje sumu 16,60 eur.
Výška doplatku pri rozšírenom funkčnom type zdravotníckej pomôcky poskytovanej minimálne na 3 roky presahuje sumu 597,49 eur, pri zdravotníckej pomôcke poskytovanej minimálne na 5 rokov presahuje sumu 995,82 eur.
Poistenec má objektívne zistenú neznášanlivosť na lieky alebo dietetické potraviny plne uhrádzané na základe verejného zdravotného poistenia alebo bol potvrdený výskyt významných nežiaducich vedľajších účinkov, ktoré boli hlásené na predpísaných formulároch ŠÚKL-u (podľa § 42 ods. 7. zákona č. 140/1998 Z. z. v znení neskorších predpisov).
Základný funkčný typ zdravotníckej pomôcky, plne uhrádzaný na základe verejného poistenia, objektívne nezabezpečí poistencovi dostatočnú funkčnosť.
Liek, dietetická potravina alebo zdravotnícka pomôcka s doplatkom poistenca je jedinou možnou terapeutickou alternatívou pre danú chorobu.
Celková výška úhrady spoluúčasti za rok jednému poistencovi je maximálne 200 eur. Výnimku z tohto pravidla, pri splnení všetkých ostatných podmienok, môže udeliť riaditeľstvo poisťovne.
Poskytnutie úhrady spoluúčasti umožňuje rozpočet Všeobecnej zdravotnej poisťovne, a. s. schválený na daný kalendárny rok.

Úhradu požadovanej zdravotnej starostlivosti formou spoluúčasti nie je možné poskytnúť poistencovi, ktorý si ju už uplatnil formou benefitu prostredníctvom Peňaženky zdravia.

Postup poistenca pri uplatnení úhrady príspevku alebo spoluúčasti

Riadne a úplne vyplnenú a podpísanú žiadosť podáva poistenec príslušnej pobočke poisťovne podľa miesta svojho trvalého bydliska pred poskytnutím zdravotnej starostlivosti u nezmluvného poskytovateľa, ako aj pred vydaním lieku, dietetickej potraviny alebo zdravotníckej pomôcky, na úhrade ktorých sa formou doplatku poistenec bude podieľať.
V prípade príspevku na opravu rečového procesora podáva poistenec žiadosť s povinnými prílohami na príslušnú pobočku alebo priamo na riaditeľstvo poisťovne až po úhrade faktúry za opravu, alebo za kúpu náhradných dielov rečového procesora.
Poistenec podáva žiadosť osobne alebo prostredníctvom zákonného zástupcu alebo poverenej osoby do podateľne príslušnej pobočky alebo ju príslušnej pobočke zasiela poštou.

Poistenec aktívny v organizovanom športe do 18 rokov, resp. jeho zákonný zástupca, ktorý si uplatňuje úhradu spoluúčasti, nepredkladá žiadosť, ale iba potvrdenie o úhrade. Súčasťou potvrdenia musí byť výkaz jednotlivých výkonov označených kódom a názvom výkonu, ktoré boli poistencovi pri preventívnej prehliadke poskytnuté a vyúčtované. Výkaz potvrdí svojou pečiatkou a podpisom oprávnený telovýchovný lekár. V tomto prípade sa nevyžaduje schválenie úhrady vopred, ale vyžaduje sa predloženie registračného preukazu o tom, že poistenec je registrovaný v organizovanom športe.

Súhlas poisťovne s úhradou príspevku alebo spoluúčasti sa vydáva

pri poskytnutí zdravotného výkonu na každý zdravotný výkon osobitne,
u liekov najviac v počte potrebných balení prepočítaných na obdobie šesť mesiacov u chronických chorôb,
u dietetických potravín najviac na obdobie šesť mesiacov,
u zdravotníckych pomôcok podľa ustanovených množstvových alebo finančných limitov najviac na obdobie šesť mesiacov,
pri poskytnutí príspevku na opravu rečového procesora na obdobie jedného roka.

Výška príspevku a úhrady spoluúčasti

Príspevok na úhradu zdravotnej starostlivosti je:

príspevok vo výške 80 % ceny obvyklej u zmluvných poskytovateľov, poisťovňa ho poskytuje poistencovi na základe jeho žiadosti na úhradu zdravotnej starostlivosti poskytnutej nezmluvným poskytovateľom, ak spĺňa kritériá na poskytnutie príspevku a poisťovňa súhlasila s jeho poskytnutím vopred, príspevok vo výške 80% sa poskytne za rovnakých podmienok i na úhradu predpísaných liekov, dietetických potravín a zdravotníckych pomôcok. V prípade úhrady príspevku na opravu rečového procesora, alebo kúpu jeho náhradných dielov, poisťovňa posudzuje nárok na jeho úhradu poistencovi až po uhradení sumy uvedenej na faktúre vystavenej nezmluvným poskytovateľom.

Úhrada spoluúčasti poistencovi je:

úhrada, ktorú poisťovňa môže poskytnúť v individuálnych prípadoch poistencovi na základe jeho žiadosti, vo výške spoluúčasti alebo doplatku poistenca na predpísané lieky, dietetické potraviny a zdravotnícke pomôcky. Podmienkou je splnenie kritérií poistencom na poskytnutie úhrady spoluúčasti a súhlas poisťovne s poskytnutím úhrady pred poskytnutím zdravotnej starostlivosti,

úhrada vo výške 50 % z ceny preventívnej prehliadky poistencovi do 18 rokov veku, ktorý je aktívny v organizovanom športe. Úhrada sa poskytuje raz za rok za preventívnu prehliadku v špecializovanom odbore telovýchovné lekárstvo, v rozsahu danom prílohou č. 2 k zákonu č. 577/2004 Z. z. v znení neskorších predpisov.

Poznámka: Úhrada vo výške 50 % z ceny preventívnej prehliadky neznamená, že zdravotná poisťovňa uhradí 50 % z ceny, ktorú poistenec alebo jeho zákonný zástupca zaplatil za preventívnu športovú prehliadku. Zodpovedajúca výška úhrady sa vypočíta ako 50 % z priemernej ceny, ktorú za realizované výkony hradí zdravotná poisťovňa lekárom.

Za úhradu spoluúčasti sa nepovažuje úhrada nadlimitného množstva zdravotníckych pomôcok (napr. stomické pomôcky, plienkové nohavičky) alebo úhrada zdravotníckych pomôcok poskytovaných v kratších časových intervaloch než stanovujú limitné tabuľky v Zozname kategorizovaných zdravotníckych pomôcok a v Zozname kategorizovaných dietetických potravín.
Za časť úhrady pre potreby tohto pokynu sa nepovažuje úhrada za služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti. Oslobodenie poistenca od povinnosti úhrady za služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti ustanovuje § 38 ods. 8 zákona č. 577/2004 Z. z. v znení neskorších predpisov.

Spôsob úhrady príspevku a spoluúčasti

Poistenec si môže uplatniť na príslušnej pobočke odsúhlasenú časť úhrady jednorazovo za celé schválené obdobie po jeho uplynutí alebo priebežne počas a po uplynutí schváleného obdobia, a to osobným doručením potrebných dokladov do podateľne pobočky alebo ich doručením poštou. Za osobné doručenie sa považuje aj doručenie zákonným zástupcom alebo poverenou osobou.

Potrebnými dokladmi sú:

1. Ak ide o hotovostnú platbu - originál dokladu o úhrade vydaný poskytovateľom pri poskytnutí zdravotného výkonu s uvedením uhradenej výšky poistencom, alebo potvrdenie o bezhotovostnej úhrade (výpis z bankového účtu; potvrdenie o realizovanej úhrade na účet nezmluvného poskytovateľa zdravotnej starostlivosti)
2. originál účtovného dokladu vydaný poistencovi poskytovateľom lekárenskej starostlivosti (napr. verejná lekáreň, pobočka verejnej lekárne, výdajňa zdravotníckej pomôcky) pri uplatnení si lekárskeho predpisu alebo lekárskeho poukazu, na ktorom bude uvedená osobitne výška časti úhrady poistencom. Výška časti úhrady poistencom môže byť doložená aj originálom samostatného dokladu o úhrade vydaného poistencovi poskytovateľom lekárenskej starostlivosti.

Príslušná pobočka uhrádza poistencovi schválenú časť úhrady:

1. bankovým prevodom na účet, ktorého číslo poistenec uviedol v žiadosti alebo
2. zašle poštovou poukážkou na adresu, ktorú poistenec uviedol v žiadosti.

Príslušná pobočka poisťovne uhradí poistencovi:

1. vopred odsúhlasenú časť príspevku u zdravotných výkonov do 45 dní po doručení dokladov o úhrade,
2. vopred odsúhlasenú časť úhrady spoluúčasti u liekov, dietetických potravín a zdravotníckych pomôcok do 30 dní od fakturácie poskytovateľom príslušnej pobočke a po akceptovaní vykázaných položiek k úhrade,
3. 50 % ceny preventívnej prehliadky poistencovi registrovanému v organizovanom športe do 18 rokov do 30 dní od predloženia potvrdenia o úhrade.
4.  odsúhlasenú časť príspevku na opravu rečového procesora alebo kúpu jeho súčastí do 45 dní od doručenia súhlasu s úhradou, originálu faktúry a potvrdenia o úhrade faktúry poistencom