Žiadosť 1/
o poskytnutie príspevku na úhradu zdravotnej starostlivosti 
poskytnutej nezmluvným poskytovateľom zdravotnej starostlivosti

Číslo (vyplní VšZP): ..........................

Podľa § 42 ods. 1 až 3 zákona č. 577/2004 Z. z. o rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia a o úhradách za služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti v znení neskorších predpisov žiadam o poskytnutie príspevku na úhradu zdravotnej starostlivosti poskytnutej  nezmluvným poskytovateľom zdravotnej starostlivosti. 

1. Identifikácia poistenca VšZP
Meno, priezvisko, titul  ............................................................................................................................
Rodné číslo poistenca (resp. IDČ, BIČ)  ................................................................................................. 
Trvalý pobyt.............................................................................................................................................
Telefónne číslo................................................
Pobočka VšZP.........................................................................................................................................
Číslo účtu v tvare IBAN (v prípade, že žiadate poukázať úhradu na účet).............................................
................................................................................................................................................................

2. Identifikácia nezmluvného poskytovateľa 
Názov a adresa poskytovateľa ………………....................................................……………………........
………………………………………………………...……………............................…………………………
IČO poskytovateľa  .................................................................................................................................
Meno, priezvisko ošetrujúceho lekára ....................................................................................................
Číselný kód lekára ..................................................................................................................................
číslo telefónu ………………………….. číslo faxu …....…..........................................……………………..
e-mail ......................................................
3. Choroba slovom ............................................................................................................................... 
.................................................................................................................................................................
Kód choroby podľa MKCH 10 .................................................................................................................

4. Rozsah zdravotnej starostlivosti, ktorá má byť poskytnutá
Kód výkonu, lieku, zdrav. pomôcky (ZP), dietetickej potraviny (DP)	Názov výkonu, lieku, ZP, DP	Počet  výkonov, ks alebo balení 	Doba poskytnutia ZS 
od – do	Predpokladané náklady a cena, ktorú má uhradiť pacient v Eur 	Celková výška príspevku VšZP v Eur	

						

1/ Vyhotovuje sa 4x (1x pre lekára a poistenca, 2x  pre VšZP) 	
2/ Nehodiace sa prečiarknuť

5. Odôvodnenie žiadosti  v zmysle kritérií určených VšZP .........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................

	......................................................
Dátum
Pečiatka a podpis nezmluvného poskytovateľa

Prehlasujem, že údaje uvedené  v tejto žiadosti sú  pravdivé a v prípade, že sa preukáže opak, som si vedomá (ý) znášania zodpovednosti a povinnosti uhradiť spôsobenú škodu . 

	………………………………………

Dátum                                                                	               podpis poistenca

Poučenie:
1.	Žiadosť podáva poistenec pobočke VšZP vopred, pred poskytnutím zdravotnej starostlivosti nezmluvným poskytovateľom zdravotnej starostlivosti.
2.	Body 2 až 5 vypĺňa lekár, okrem posledného stĺpca v bode 4, ktorý vypĺňa VšZP Správnosť údajov overuje odtlačkom pečiatky a svojím podpisom.
3.	Žiadosť podáva poistenec pobočke VšZP príslušnej podľa miesta trvalého pobytu.

Vyhradené pre záznamy a vyjadrenie súhlasu/nesúhlasu VšZP:

1. Trvanie poistného vzťahu		áno 2/ nie 2/

2. Ide o poistenca, ktorý má nárok len na poskytnutie neodkladnej zdravotnej starostlivosti		áno 2/ nie 2/
3. Meno, priezvisko a podpis revízneho lekára :

ROZHODNUTIE:

Súhlasím/ Nesúhlasím s úhradou príspevku poistencovi v celkovej výške .................. Eur

	titul, meno, funkcia, podpis  
                                                                            .........................................................................
Dátum:                                                                        Všeobecná zdravotná poisťovňa, a. s., 
                                                                                          manažér OddRČ/revízny lekár

1/ Vyhotovuje sa 2x (1x pre a poistenca, 1x  pre VšZP) 	
2/ Nehodiace sa prečiarknuť