Žiadosť 1/
o úhradu spoluúčasti  poistencovi

Číslo (vyplní VšZP): ..........................
V súlade s § 42 ods. 4 písm. b) zákona č. 577/2004 Z. z. o rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia a o úhradách za služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti v znení zákona č. 720/2004 Z. z. žiadam Všeobecnú zdravotnú poisťovňu o úhradu spoluúčasti poistenca. 

1. Identifikácia poistenca
Meno, priezvisko, titul  ...............................................................................................................
Rodné číslo poistenca (resp. IDČ, BIČ) ..................................................................................... 
Trvalý pobyt................................................................................................................................
Kód a názov pobočky VšZP....................................................................................................... 

2. Choroba slovom .................................................................................................................. 
...................................................................................................................................................
Kód choroby podľa MKCH 10 ...................................................................................................

3. Poistenec 
a) sa podrobuje pravidelne preventívnym prehliadkam 			áno 2/ nie2/
b) sa podrobuje pravidelnému očkovaniu			áno 2// nie2/
c) je fajčiar   	     	áno 2/ nie 2/
d) má hodnotu BMI (hmotnosť v kg/(výška v m)²:, v prípade opakovanej žiadosti uviesť aj predchádzajúce  BMI: 	
e) pravidelne konzumuje alkohol		             áno 2/ nie 2/
f) závislosť na liekoch a omamných látkach 			áno 2/ nie 2/

4. Ošetrujúci  všeobecný lekár

Priezvisko, meno, kontakt  ......................................................................................................................
Kód lekára   ..........................................................

5. Medicínske odôvodnenie žiadosti......................................................................................................
..................................................................................................................................................................
6. Potvrdenie lekára, že pacient bol poučený o správnom životnom štýle .............................................
7. Rozsah požadovanej spoluúčasti 
a) lieky	áno 2/	nie 2/
Doteraz predpísané lieky (názov a kód) a nežiadúce účinky: ...................................................
...................................................................................................................................................

Kód lieku	Názov a doplnok názvu lieku	Dávko-vanie lieku	Počet balení	Doba predpisovania 
od – do 	Celková výška spoluúčasti poistenca v Eur	Celková výška spoluúčasti  VšZP v Eur 	

b) zdravotnícke pomôcky (ZP)	áno 2/	nie 2/
Kód (ZP)	Názov (ZP)	Počet  ks /bal. 	Doba predpisovania 
od – do	Celková výška spoluúčasti poistenca v Eur	Celková výška spoluúčasti VšZP
v Eur	

c) dietetické potraviny (DP)	áno 2/	nie 2/

Kód DP	Názov DP	Počet balení	Doba predpisovania 
od – do	Celková výška spoluúčasti poistenca v Eur	Celková výška spoluúčasti  VšZP
v Eur 	

Dátum

	              Pečiatka a podpis všeobecného lekára

8. Čestné vyhlásenie poistenca
Prehlasujem, že údaje uvedené v tejto žiadosti sú pravdivé a že vediem zdravý spôsob života a budem ho viesť aj naďalej. V prípade, že sa preukáže opak, som si vedomý znášania zodpovednosti a zaväzujem sa neoprávnene poskytnutú úhradu spoluúčasti vrátiť Všeobecnej zdravotnej poisťovni, a. s. najneskôr do 7 dní od vyžiadania Všeobecnou zdravotnou poisťovňou, a. s.. 

9. V prípade súhlasu VšZP s úhradou časti úhrady žiadam o 
jej zaslanie na adresu trvalého pobytu 2/ alebo o jej poukázanie na účet 2/ (uviesť číslo účtu v tvare IBAN) ........................................................................................................................................................
	
                                                                                        ……………...…………………………
Dátum                                                                	        podpis poistenca

Poučenie:
1.	Body 2 až 6 vypĺňa všeobecný lekár, okrem posledného stĺpca, ktorý vypĺňa VšZP.
2.	Žiadosť podáva poistenec príslušnej pobočke VšZP podľa svojho trvalého bydliska.
3.	V prípade nesúhlasu VšZP sa môžete do 5 dní od obdržania nesúhlasu odvolať na pobočke VšZP.
4.	Na základe súhlasného rozhodnutia a po predložení dokladov o úhrade Vám bude úhrada spoluúčasti vyplatená pobočkou VšZP spôsobom uvedeným v bode 9. 
5.	Súčasťou tohto tlačiva pri uplatnení úhrady odsúhlasenej spoluúčasti na pobočke VšZP sú aj všetky originálne účtovné doklady a originálne doklady o úhrade, ktoré Vám vydal poskytovateľ.

Vyhradené pre záznamy a vyjadrenie súhlasu/nesúhlasu VšZP:

1. Trvanie poistného vzťahu		áno 2/ nie 2/

2. Ide o poistenca, ktorý má nárok len na poskytnutie neodkladnej zdravotnej starostlivosti		áno 2/ nie 2/
3. Meno, priezvisko a podpis revízneho lekára :

ROZHODNUTIE:

Súhlasím/ Nesúhlasím 2/ s úhradou spoluúčasti poistencovi v celkovej výške .............. Eur	

                                                                                        titul, meno, funkcia, podpis  
                                                                            .........................................................................
Dátum:                                                                     Všeobecná zdravotná poisťovňa, a. s., 
                                                                                             manažér OddRČ 

1/ Vyhotovuje sa 2x (1x pre poistenca, 1x  pre VšZP) 	
2/ Nehodiace sa prečiarknuť