Plánovaná zdravotná starostlivosť u verejného poskytovateľa ČŠ EÚ a štátov EHP so súhlasom

Postup VšZP pri schvaľovaní úhrady nákladov za plánovanú zdravotnú starostlivosť v členských štátoch EÚ, na Islande (IS), v Lichtenštajnsku (LI), v Nórsku (NO), vo Švajčiarsku (CH) a Veľkej Británii (UK)- ďalej len  členské štáty.

Podľa § 9b ods. 10 má poistenec nárok na úhradu nákladov zdravotnej starostlivosti so súhlasom príslušnej zdravotnej poisťovne, ak ide o plánovanú zdravotnú starostlivosť poskytnutú v inom členskom štáte, na ktorú príslušná zdravotná poisťovňa udelila súhlas.

Komu a za akých podmienok schvaľuje VšZP úhradu nákladov na poskytnutie plánovanej zdravotnej starostlivosti v inom členskom štáte?

VšZP schvaľuje úhradu nákladov na poskytnutie plánovanej zdravotnej starostlivosti v inom členskom štáte pre svojich poistencov, ak ide o zdravotnú starostlivosť, ktorá patrí do rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia v Slovenskej republike (ďalej len „SR“), a:

1. ochorenie nie je možné liečiť v Slovenskej republike v lehote časovej dostupnosti ústavnej zdravotnej starostlivosti stanovenej kategorizáciou ústavnej zdravotnej starostlivosti,
2. požadovaná liečba, ani ekvivalent liečby s porovnateľnou účinnosťou a bezpečnosťou liečby, sa v SR nevykonáva,
3. boli vyčerpané všetky možnosti liečby v SR a od liečby v inom členskom štáte sa očakáva podstatné zlepšenie zdravotného stavu poistenca alebo zabránenie zhoršenia zdravotného stavu poistenca,
4. poistenec VšZP má bydlisko v inom ČŠ a chce pokračovať v liečbe, ktorá sa začala v SR, v mieste bydliska, alebo
5. ochorenie vyžaduje použitie vysokošpecializovanej a nákladnej zdravotníckej infraštruktúry alebo medicínskeho vybavenia, ktoré nie sú dostupné v SR.

VšZP schvaľuje úhradu nákladov na poskytnutie plánovanej zdravotnej starostlivosti v inom členskom štáte pre tieto kategórie riadne platiacich poistencov VšZP:

1. poistenci VšZP s bydliskom v SR,
2. poistenci VšZP s bydliskom v inom ČŠ EÚ – poskytnutie vecných dávok (zdravotnej starostlivosti) v mieste bydliska za účelom pokračovania liečby začatej v SR.

Ako prebieha vo VšZP proces rozhodovania o schválení úhrady za zdravotnú starostlivosť v EÚ?

1. V zmysle § 9f ods. 2 žiadosť o udelenie súhlasu podáva poistenec na tlačive VšZP Žiadosť o udelenie súhlasu podľa § 9f ods. 1 zákona č. 580/2004 Z. z. o zdravotnom poistení a o zmene a doplnení zákona č. 95/2002 Z. z. o poisťovníctve a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov (ďalej len „zákon“) (RTF, 366,42 kB) -  (ďalej len „Žiadosť), kde označí bod a. Vzor Žiadosti je uvedený v dokumentoch na stiahnutie. Navrhujúci lekár zabezpečuje vecné dávky (zdravotnú starostlivosť) v ČŠ u zmluvného poskytovateľa zdravotnej starostlivosti (ďalej len „PZS“), ktorý akceptuje prenosný dokument S2 (ďalej len „PD S2“).
2. Žiadosť musí obsahovať rozsah a odôvodnenie potreby plánovanej zdravotnej starostlivosti poskytovateľom zdravotnej starostlivosti v SR, potvrdenie zdravotnej indikácie a odôvodnenie potreby poskytnutia navrhovanej liečby v cudzine klinickým pracoviskom príslušného špecializačného odboru (zoznam klinických pracovísk je uvedený v prílohe č. 6 k vyhláške č. 232/2014 Z. z. (RTF, 287,84 kB)), výpočet predpokladaných nákladov plánovanej zdravotnej starostlivosti v cudzine vypracovaný poskytovateľom zdravotnej starostlivosti v cudzine, kde sa má zdravotná starostlivosť poskytnúť, a potvrdenie o možnom prijatí poistenca u poskytovateľa zdravotnej starostlivosti v cudzine po kladnom rozhodnutí zdravotnej poisťovne - tlačivo Výpočet predpokladaných nákladov plánovanej zdravotnej starostlivosti a potvrdenie o možnom prijatí poistenca (RTF, 268,12 kB) (uvedené v dokumentoch na stiahnutie v slovenskej, anglickej a nemeckej verzii), ktoré zašle navrhujúci lekár poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti v inom členskom štáte na doplnenie údajov (t.j. poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti, u ktorého sa plánuje zrealizovať navrhovaná zdravotná starostlivosť),
3. Súčasťou Žiadosti musí byť:
   1. zdravotná dokumentácia o doterajšej liečbe súvisiacej s navrhovanou plánovanou zdravotnou starostlivosťou v takom rozsahu, aby sa lekár odboru centra liečby v cudzine (ďalej len „CLvC“) mohol k poskytnutiu plánovanej zdravotnej starostlivosti vyjadriť,
   2. informovaný súhlas poistenca, resp. jeho zákonného zástupcu o možnej finančnej spoluúčasti. Ide o možnosť úhrady na vlastnú ťarchu časti nákladov zo strany poistenca, ktoré nie sú v zmysle platnej legislatívy konkrétneho členského štátu hradené z verejného zdravotného poistenia.
4. V prípade špecializovaných výkonov (napr. transplantácie orgánov) je podmienkou rozhodnutie indikačnej komisie, ktoré navrhujúci lekár priloží spolu s ďalšími dokladmi (výpisom zo zdravotnej dokumentácie v potrebnom rozsahu) k Žiadosti.
5. Kompletne vyplnenú Žiadosť (vrátane podpisu poistenca) potvrdí navrhujúci lekár špecialista príslušného špecializačného odboru zdravotníckeho zariadenia svojím podpisom a odtlačkom pečiatky, v prípade, že sa nenachádza v zozname klinických pracovísk, aj zástupca klinického pracoviska svojím podpisom a odtlačkom pečiatky.
6. Navrhujúce zdravotnícke zariadenie alebo poistenec zašle kompletnú Žiadosť na ktorúkoľvek pobočku VšZP  alebo priamo na centrum liečby v cudzine. V prípade navrhnutia vecných dávok v členskom štáte poistencovi, ktorý je hospitalizovaný a bude preložený priamo z lôžka ústavnej zdravotnej starostlivosti do zdravotníckeho zariadenia v členskom štáte, zašle zdravotnícke zariadenie Žiadosť na ktorúkoľvek pobočku alebo priamo na CLvC.
7. V súvislosti s plánovanou zdravotnou starostlivosťou v členskom štáte môže VšZP v indikovaných prípadoch na návrh ošetrujúceho lekára schváliť a uhradiť aj prepravu poistenca do cudziny a z cudziny slovenskou záchrannou zdravotnou službou (ambulanciou rýchlej lekárskej pomoci - RLP, ambulanciou rýchlej zdravotnej pomoci - RZP, ambulanciou rýchlej lekárskej pomoci s vybavením mobilnej intenzívnej jednotky - MIJ, ambulanciou vrtuľníkovej záchrannej zdravotnej služby – VZZS), prípadne leteckým prevozom zmluvným poskytovateľom alebo prepravu ambulanciou  dopravnej zdravotnej služby – DZS slovenským zmluvným dopravcom.
8. VšZP vydá na základe dôkladnej kontroly a posúdenia (v odôvodnených prípadoch aj na základe vyžiadaného stanoviska hlavného odborníka Ministerstva zdravotníctva SR) písomné rozhodnutie do 15 pracovných dní odo dňa prijatia kompletnej žiadosti (tak v prípade schválenia, ako aj zamietnutia úhrady).
   1. Po schválení Žiadosti VšZP vystaví a zašle poistencovi PD S2 s vymedzenou dobou platnosti a s vymedzeným rozsahom plánovanej zdravotnej starostlivosti.
   2. V prípade zamietnutia úhrady vydá Rozhodnutie o zamietnutí úhrady nákladov plánovanej zdravotnej starostlivosti v cudzine (ďalej len „Rozhodnutie“), v ktorom sa uvádza dôvod zamietnutia. Proti Rozhodnutiu má poistenec právo podať odvolanie na VšZP do 20 dní odo dňa doručenia Rozhodnutia.
   3. VšZP môže o odvolaní sama kladne rozhodnúť na základe doplnených podkladov, ak odvolaniu v plnom rozsahu vyhovie. Ak VšZP nerozhodne kladne do 15 pracovných dní odo dňa doručenia odvolania, je povinná v tejto lehote predložiť odvolanie spolu s výsledkami doplneného konania a so spisovým materiálom Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou (ďalej len „úrad“). Ak úrad vyhovie odvolaniu poistenca, VšZP vydá PD S2. Ak úrad potvrdí pôvodné rozhodnutie VšZP, môže poistenec využiť svoje právo na preskúmanie rozhodnutia úradu súdom.
9. Dĺžka trvania schvaľovacieho procesu je vždy ovplyvnená kvalitou predloženej Žiadosti a jej príloh. Pokiaľ poistenec predloží VšZP nekompletnú Žiadosť, CLvC ju poistencovi vráti v lehote do 15 pracovných dní odo dňa doručenia s písomnou Výzvou účastníkovi/účastníčke správneho konania na odstránenie nedostatkov podania – žiadosti o udelenie súhlasu na úhradu nákladov plánovanej zdravotnej starostlivosti v cudzine. VšZP súčasne vydá Rozhodnutie o prerušení konania o schvaľovaní úhrady nákladov plánovanej zdravotnej starostlivosti v cudzine (ďalej len „Rozhodnutie o prerušení konania“).
10. Ak poistenec do termínu stanoveného v Rozhodnutí o prerušení konania Žiadosť nedoplní o požadované zákonom stanovené náležitosti, VšZP vydá Rozhodnutie o zastavení konania o schvaľovaní úhrady nákladov plánovanej zdravotnej starostlivosti v cudzine. 
11. Ak ide o závažné ochorenie, ktoré môže mať za následok závažné poškodenie zdravia poistenca, VšZP rozhodne bezodkladne.
12. V prípade urgentných a život ohrozujúcich ochorení v dňoch pracovného pokoja alebo vo sviatok, ak hrozí nebezpečenstvo z omeškania, môže ošetrujúci lekár - špecialista navrhnúť zdravotnú starostlivosť v členskom štáte a odoslať poistenca do iného členského štátu po predchádzajúcom súhlasnom stanovisku službukonajúceho lekára - špecialistu klinického pracoviska pre daný medicínsky odbor v SR a so súhlasom svojho nadriadeného. Týmto rozhodnutím navrhujúce zdravotnícke zariadenie preberá plnú zodpovednosť za oprávnenosť a urgentnosť poskytnutia zdravotnej starostlivosti u zmluvného poskytovateľa zdravotnej starostlivosti v EÚ (akceptácia PD S2). V prvý nasledujúci pracovný deň je ďalší postup podľa bodu 1. - 6.

13. VšZP môže po individuálnom posúdení udeliť súhlas na úhradu nákladov zdravotnej starostlivosti nad rozsah podmienok uvedených v § 9b ods. 10 zákona č. 580/2004 Z.z., ak je to v prospech poistenca, vydaním Potvrdenia.

Dôležité upozornenie:

Vystavením PD S2 VšZP garantuje v zmysle nariadenia Rady (ES) č. 883/2004 úhradu za poskytnutú zdravotnú starostlivosť v EÚ iba v systéme verejného zdravotného poistenia. Poplatky nad rámec PD S2, ktoré si v danej krajine platí aj domáci poistenec, si musí poistenec VšZP uhradiť sám. Môže ísť napr. o príplatky za stravu, pobyt a výber lekára v nemocnici, hospitalizáciu sprievodcu a pod., alebo o zdravotnú starostlivosť u poskytovateľa, ktorý nemá zmluvu s domácou zdravotnou poisťovňou (nezmluvný poskytovateľ).

Náklady, ktoré kryje PD S2, vyfakturuje poskytovateľ prostredníctvom styčných orgánov oboch štátov do VšZP. Ostatné poplatky hradí poistenec.

Pokiaľ poistenec vycestuje za účelom poskytnutia zdravotnej starostlivosti do iného členského štátu bez predchádzajúceho písomného súhlasu VšZP s úhradou, náklady za poskytnutie tejto zdravotnej starostlivosti zaplatí poistenec. Ak sú splnené podmienky pre schválenie liečby, môže poistenec požiadať o dodatočný súhlas s úhradou nákladov najneskôr do 1 roka odo dňa poskytnutia zdravotnej starostlivosti. O dodatočnom schválení rozhodne VšZP individuálne. 

Poistenec, ako dotknutá osoba v zmysle zákona č. 18/2018 Z. z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov, musí byť poučený o spracúvaní údajov do tretích krajín. Informačnú povinnosť o možnom prenose osobných údajov do tretích krajín si VšZP splnila publikáciou na webovej stránke.

Prehľad nárokových dokladov:

Prenosný dokument DA1 - pracovné úrazy

Prenosný dokument S3