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Antrag auf Ausstellung von Ersatzbescheinigung zur Europäischen Krankenversicherungskarte (EHIC)

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Wir bieten Ihnen eine schnelle und bewährte Weise wie Sie um Ausstellung und Sendung einer Ersatzbescheinigung zur Europäischen Krankenversicherungskarte (EHIC) für den Versicherten von Všeobecná zdravotná poisťovňa, a.s., dem die medizinische Gesundheitspflege in Ihrer Gesundheitseinrichtung gewährt wurde, ansprechen können. Falls Sie an Ersatzbescheinigung interessiert sind, füllen Sie, bitte, das elektronische Formular aus. Vor dem Senden dieser Anfrage, fragen Sie den Patienten um einen anderen Nachweis mit den Personendaten.

Name des ausländischen Leistungserbringers (Einrichtung) Pflichtfeld
Adresse des ausländischen Leistungserbringers (Einrichtung) Pflichtfeld
Telefon Pflichtfeld, Zahlen erlaubt
E-mail Pflichtfeld, Email-Adresse im Format name@domane.de
Name ist Pflichtfeld
Zuname ist Pflichtfeld
Geburtsdatum Pflichtfeld, Datum im Format dd.mm.yyyy
Geburtsnummer Pflichtfeld, Zahlen erlaubt
Wohnort auf dem Gebiet von der SR (Strasse, Nummer, Stadt/Gemeinde) Pflichtfeld
Von Pflichtfeld, Datum im Format dd.mm.yyyy
Bis Pflichtfeld, Datum im Format dd.mm.yyyy
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Hore
Infolinka 0850 003 003

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