Postup PZS pri zaraďovaní poistencov do zoznamu čakajúcich na poskytnutie zdravotnej starostlivosti

Legislatívny rámec

1. Zákon č. 581/2004 Z. z. o zdravotných poisťovniach, dohľade nad zdravotnou starostlivosťou a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov.
2. Vyhláška Ministerstva zdravotníctva SR č. 412/2009 Z. z., ktorou sa ustanovujú podrobnosti o zozname poistencov čakajúcich na poskytnutie plánovanej zdravotnej starostlivosti v znení neskorších predpisov.
3. Metodické usmernenia Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou zaoberajúce sa danou problematikou.

Tvorba zoznamu poistencov čakajúcich na poskytnutie zdravotnej starostlivosti

V prípade, že poskytovateľ zdravotnej starostlivosti nemôže poskytnúť poistencovi do troch mesiacov zdravotnú starostlivosť v chorobe uvedenej v súpise vybraných chorôb, ktorý vydáva MZ SR, a pritom nejde o poskytnutie neodkladnej zdravotnej starostlivosti, navrhne poistencovi, ktorému má byť takýto výkon v danom čase indikovaný, zaradenie do zoznamu poistencov čakajúcich na poskytnutie plánovanej zdravotnej starostlivosti (príloha č. 1). Ak poistenec so zaradením do zoznamu súhlasí, poskytovateľ vyhotoví písomný návrh na poskytnutie plánovanej zdravotnej starostlivosti (príloha č. 2 ) a poistencovi vydá kópiu návrhu. Poskytovateľ zdravotnej starostlivosti následne v elektronickej forme, v určenom dátovom rozhraní, zasiela v mesačnej dávke návrhy s predpokladaným dátumom poskytnutia plánovanej zdravotnej starostlivosti príslušnej pobočke VšZP poskytovateľa.
Poskytovateľ zdravotnej starostlivosti, ktorý zasiela návrh na zaradenie poistenca do zoznamu poistencov, musí mať s VšZP v čase zaradenia uzavretú platnú zmluvu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti. Zdravotná poisťovňa je povinná zabezpečiť poistencovi úhradu plánovanej zdravotnej starostlivosti najneskôr do 12 mesiacov odo dňa zaradenia poistenca do zoznamu.

Zaraďovanie poistencov do zoznamu čakajúcich na poskytnutie zdravotnej starostlivosti

1. Príslušná pobočka VšZP zaradí poistenca do zoznamu poistencov čakajúcich na poskytnutie plánovanej zdravotnej starostlivosti len v prípade, ak sú súčasne splnené nasledovné podmienky:
   1. návrh od poskytovateľa spĺňa všetky administratívne požiadavky,
   2. zaradenie je opodstatnené z medicínskeho hľadiska,
   3. choroba, pre ktorú má byť poistenec zaradený do zoznamu je uvedená v súpise vybraných chorôb,
   4. poistenec súhlasil so zaradením do zoznamu.
2. Príslušná pobočka VšZP môže poistenca súčasne zaradiť dvakrát do zoznamu u rovnakého poskytovateľa len v prípade vybraných diagnóz H25, H26, M16, M17, podľa súpisu vybraných chorôb.
3. Príslušná pobočka VšZP nezaradí poistenca do zoznamu poistencov čakajúcich na poskytnutie plánovanej zdravotnej starostlivosti v prípade ak:
   1. zaradenie poistenca je neopodstatnené,
   2. poskytovateľ nedoplnil, v stanovenej lehote, všetky potrebné údaje v dávke, resp. údaje, ktoré doplnil, sú v rozpore s údajmi v zdravotnej dokumentácii,
   3. ochorenie, pre ktoré je podaný návrh na zaradenie do zozname nie je uvedené v súpise vybraných chorôb,
   4. poistenec nemá podľa §9, ods.(8) zákona č.580/2004 Z.z. v znení neskorších predpisov nárok na navrhovanú plánovanú zdravotnú starostlivosť
   5.  nezaplatil úhradu za zdravotnú starostlivosť, ktorá sa mu poskytla preukázateľne v dôsledku porušenia liečebného režimu alebo užitia návykovej látky, v rozsahu ustanovenom osobitným predpisom
4. Zoznam poistencov sa nevedie pre :
   1. lekárenskú starostlivosť,
   2. všeobecnú ambulantnú zdravotnú starostlivosť vrátane preventívnych prehliadok,
   3. špecializovanú ambulantnú zdravotnú starostlivosť,
   4. ústavnú zdravotnú starostlivosť poskytovanú na základe rozhodnutia súdu,
   5. ústavnú zdravotnú starostlivosť poskytovanú v prírodných liečebných kúpeľoch a zariadeniach biomedicínskeho výskumu,
   6. ústavnú zdravotnú starostlivosť s nechirurgickým zameraním,
   7. spoločné vyšetrovacie a liečebné zložky,
   8. neodkladnú zdravotnú starostlivosť
   9. poistencov čakajúcich na transplantáciu,
   10. zdravotnú starostlivosť za účelom stanovenia alebo spresnenia diagnózy.

Vyraďovanie poistencov zo zoznamu čakajúcich na poskytnutie zdravotnej starostlivosti

1. Príslušná pobočka VšZP vyradí poistenca zo zoznamu čakajúcich poistencov na poskytnutie plánovanej zdravotnej starostlivosti v prípade ak:
   1. došlo k takej zmene zdravotného stavu, ktorá vyžaduje neodkladnú zdravotnú starostlivosť, o ktorej poskytovateľ informoval pobočku VšZP,
   2. došlo k takej zmene zdravotného stavu, ktorá nevyžaduje realizáciu plánovaného výkonu v priebehu 12-tich mesiacov (365 dní) a poskytovateľ o tejto skutočnosti informoval pobočku VšZP,
   3. pri kontrole u poskytovateľa zistí, že údaje v zdravotnej dokumentácii poistenca sú v rozpore s údajmi, ktoré poskytovateľ zaslal pobočke VšZP,
   4. poistenec odmietol alebo dodatočne zrušil informovaný súhlas s plánovanou zdravotnou starostlivosťou,
   5. poistencovi bola plánovaná zdravotná starostlivosť poskytnutá u iného poskytovateľa,
   6. poistenec zomrel, alebo bol vyhlásený za nezvestného,
   7. poistenec prestal byť poistencom VšZP,
   8. poskytovateľ oznámil poskytnutie plánovanej zdravotnej starostlivosti,
   9. poistenec písomne požiadal o vyradenie zo zoznamu,
   10. poistenec opakovane nedodržal termín poskytnutia plánovanej zdravotnej starostlivosti a neuviedol objektívne dôvody (za objektívne dôvody nenastúpenia sa považujú medicínske dôvody, ktoré opodstatňujú dočasný odklad poskytnutia plánovanej zdravotnej starostlivosti),
   11. zdravotný výkon podľa súpisu vybraných chorôb nie je indikovaný.
2. Poistenec nemôže byť súčasne zaradený vo viacerých zoznamoch, ak ide o tú istú plánovanú zdravotnú starostlivosť. Ak zdravotná poisťovňa zistí na základe kontroly súbeh návrhov vo viacerých zoznamoch v súvislosti s tou istou plánovanou zdravotnou starostlivosťou, ponechá poistenca v tom zozname, v ktorom bol zaradený najskôr.

Manažovanie poistenca zaradeného v zozname

1. Príslušná pobočka VšZP v záujme skrátenia lehoty na poskytnutie plánovanej zdravotnej starostlivosti:
   1. môže poistencovi navrhnúť jej poskytnutie u iného poskytovateľa, s ktorým má uzatvorenú zmluvu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti; ak poistenec súhlasí, vykoná zmenu v zozname a uvedie dôvod zmeny,
   2. informuje poistenca na jeho žiadosť o jeho poradí v zozname, o počte poistencov v zozname, o predpokladanom dátume poskytnutia plánovanej zdravotnej starostlivosti u poskytovateľa,
2. Príslušná pobočka VšZP na žiadosť poistenca
   1. umožní poskytnutie plánovanej zdravotnej starostlivosti u iného poskytovateľa, vykoná príslušnú zmenu v zozname s uvedením dôvodu zmeny,
   2. vyznačí v zozname nesúhlas poistenca s návrhom zdravotnej poisťovne na poskytnutie plánovanej zdravotnej starostlivosti u iného poskytovateľa, s ktorým má zdravotná poisťovňa uzatvorenú zmluvu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti; nesúhlas poistenca sa preukazuje písomným vyhlásením,
   3. pri zmene zdravotnej poisťovne zaradí poistenca do zoznamu v poradí podľa dátumu a času doručenia návrhu, ak zmenu zdravotnej poisťovne oznámil poistenec poskytovateľovi.

Oznamovacie povinnosti

1. Poskytovateľ zdravotnej starostlivosti poskytuje príslušnej pobočke VšZP:
   1. údaje do zoznamu v elektronickej podobe pravidelne do 10 dňa kalendárneho mesiaca,
   2. priebežne oznamuje zmeny, ktoré majú zásadný význam pre vedenie poistenca v zozname čakajúcich na poskytnutie plánovanej zdravotnej starostlivosti,
   3. každoročne, najneskôr do 30. novembra, oznamuje počet zdravotných výkonov, ktoré je schopný poskytnúť v priebehu nasledujúceho kalendárneho roka v rámci plánovanej zdravotnej starostlivosti podľa súpisu vybraných chorôb.
2. Príslušná pobočka VšZP zasiela poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti:
   1. informáciu o schválených návrhoch, ktoré prijala od poskytovateľa v kalendárnom mesiaci,
   2. informáciu o neschválených návrhoch od poskytovateľa v danom kalendárnom mesiaci,
   3. žiadosť o stanovenie dátumu poskytnutia plánovanej zdravotnej starostlivosti u poistencov, ktorým sa do troch mesiacov skončí schválené obdobie na poskytnutie plánovanej zdravotnej starostlivosti,
   4. na základe oznámenia podľa predchádzajúceho bodu 1. písm. c) dohodne do 31. decembra s poskytovateľom počet zdravotných výkonov, ktoré poskytovateľ poskytne poistencom zdravotnej poisťovne v priebehu nasledujúceho kalendárneho roka.

Súčinnosť poskytovateľa a príslušnej pobočky VšZP

Pobočka VšZP spolupracuje s poskytovateľom pri riešení sporných prípadov, a to najmä:

1. poistenec z akéhokoľvek dôvodu odvolal súhlas so zaradením do zoznamu,
2. zistí, že poistenec je zaradený do zoznamu s rovnakou chorobou u viacerých poskytovateľov,
3. plánovaná zdravotná starostlivosť bola poskytnutá ako neodkladná u iného poskytovateľa, teda nie u toho, u ktorého bol poistenec zaradený do zoznamu,
4. pri úmrtí poistenca alebo jeho vyhlásení za mŕtveho,
5. pri zmene zdravotnej poisťovne poistencom.