Schválená liečba v zahraničí

VšZP koná a rozhoduje pri schvaľovaní úhrady nákladov za plánovanú zdravotnú starostlivosť v zahraničí v súlade s:

1. nariadením Európskeho parlamentu a Rady č. 883/2004 o koordinácii systémov sociálneho zabezpečenia v znení neskorších úprav
2. nariadením Európskeho parlamentu a Rady č. 987/2009, ktorým sa stanovuje postup vykonávania nariadenia Európskeho parlamentu a Rady č. 883/2004 o koordinácii systémov sociálneho zabezpečenia v znení neskorších úprav
3. § 10 zákona č. 580/2004 Z. z. o zdravotnom poistení a o zmene a doplnení zákona č. 95/2002 Z. z. o poisťovníctve a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov

Postup VšZP pri schvaľovaní úhrady nákladov za plánovanú zdravotnú starostlivosť v členských štátoch EÚ, na Islande (IS), v Lichtenštajnsku (LI), v Nórsku (NO) a vo Švajčiarsku (CH) - ďalej len „EÚ“.

Komu a za akých podmienok schvaľuje Všeobecná zdravotná poisťovňa, a. s. (ďalej len „VšZP“) úhradu nákladov na poskytnutie plánovanej zdravotnej starostlivosti v inom členskom štáte EÚ ?

VšZP schvaľuje úhradu nákladov na poskytnutie plánovanej zdravotnej starostlivosti v EÚ pre svojich poistencov, ak ide o zdravotnú starostlivosť, ktorá patrí do rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia v Slovenskej republike (ďalej len „SR“) a ak:

1. ochorenie nie je možné liečiť v SR v primeranej lehote pri zohľadnení súčasného zdravotného stavu poistenca a možného vývoja jeho ochorenia,
2. požadovaná liečba sa v SR nevykonáva,
3. boli vyčerpané všetky možnosti liečby v SR a od liečby v inom členskom štáte (ďalej len „ČŠ“) sa očakáva podstatné zlepšenie zdravotného stavu poistenca alebo zabránenie zhoršenia zdravotného stavu poistenca,
4. poistenec VšZP s bydliskom v inom ČŠ chce pokračovať v liečbe, ktorá sa začala v SR, v mieste bydliska.

VšZP schvaľuje úhradu nákladov na poskytnutie plánovanej zdravotnej starostlivosti v EÚ pre tieto kategórie riadne platiacich poistencov VšZP:

1. poistenci VšZP s bydliskom v SR,
2. poistenci VšZP s bydliskom v inom ČŠ EÚ – poskytnutie vecných dávok v mieste bydliska za účelom pokračovania liečby začatej v SR.

Ako prebieha vo VšZP proces rozhodovania o schválení úhrady za zdravotnú starostlivosť v EÚ?

1. Zmluvný ošetrujúci lekár - špecialista v spolupráci s klinickým pracoviskom v danej problematike na Slovensku navrhne poskytnutie zdravotnej starostlivosti v EÚ na predpísanom tlačive VšZP Žiadosť o udelenie súhlasu na úhradu nákladov plánovanej zdravotnej starostlivosti v cudzine (ďalej len „Žiadosť), kde označí bod a. Vzor Žiadosti je uvedený v dokumentoch na stiahnutie. Navrhujúci lekár zabezpečuje vecné dávky v ČŠ EÚ u zmluvného poskytovateľa zdravotnej starostlivosti (ďalej len „PZS“), ktorý akceptuje prenosný dokument S2 (ďalej len „PD S2“).
2. Žiadosť musí obsahovať rozsah a odôvodnenie potreby plánovanej zdravotnej starostlivosti poskytovateľom zdravotnej starostlivosti (nemocnicou) v SR, návrh a odôvodnenie potreby prevozu medzi štátmi. Súčasťou Žiadosti musí byť:
   
   1. zdravotná dokumentácia v súvislosti s navrhovanou plánovanou zdravotnou starostlivosťou v takom rozsahu, aby sa revízny lekár VšZP mohol k poskytnutiu zdravotnej starostlivosti vyjadriť,
   2. tlačivo Kalkulácia predpokladaných nákladov plánovanej zdravotnej starostlivosti a potvrdenie o možnom prijatí poistenca (uvedené v dokumentoch na stiahnutie v slovenskej, anglickej a nemeckej verzii), ktoré zašle navrhujúci lekár poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti v EÚ na doplnenie údajov (t.j. poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti, u ktorého sa plánuje zrealizovať navrhovaná zdravotná starostlivosť),
   3. informovaný súhlas poistenca, resp. jeho zákonného zástupcu o možnej finančnej spoluúčasti. Ide o možnosť úhrady na vlastnú ťarchu časti nákladov zo strany poistenca, ktoré nie sú v zmysle platnej legislatívy konkrétneho členského štátu EÚ hradené z verejného zdravotného poistenia.
3. Podmienkou pre schválenie plánovaných vecných dávok v EÚ je potvrdenie zdravotnej indikácie klinickým pracoviskom príslušného špecializačného odboru v SR, ktoré musí byť súčasťou Žiadosti, ak Žiadosť nevystavuje klinické pracovisko.
4. V prípade špecializovaných výkonov (napr. transplantácie orgánov) je podmienkou rozhodnutie indikačnej komisie, ktoré navrhujúci lekár - špecialista priloží spolu s ďalšími dokladmi (výpisom zo zdravotnej dokumentácie v potrebnom rozsahu) k Žiadosti.
5. Kompletne vyplnenú Žiadosť potvrdí navrhujúci lekár – špecialista a primár oddelenia svojím podpisom a odtlačkom pečiatky, v prípade klinického pracoviska aj prednosta kliniky svojím podpisom a odtlačkom pečiatky. Žiadosť ďalej potvrdí riaditeľ navrhujúceho zdravotníckeho zariadenia.
6. V prípade Žiadostí, ktorých predmetom je schvaľovanie úhrady za výdaj a aplikáciu tvrdých kontaktných šošoviek v Českej republike (raz za 2 roky), je okrem odporúčania navrhujúceho oftalmológa potrebné stanovisko krajského odborníka SR pre oftalmológiu, ktoré uvedie k podpisu a odtlačku pečiatky navrhujúceho lekára na tlačive Žiadosti. Podpis krajského odborníka SR pre oftalmológiu sa nevyžaduje, ak Žiadosť vystavuje klinické oftalmologické pracovisko.
7. Navrhujúce zdravotnícke zariadenie alebo poistenec zašle následne Žiadosť na príslušnú pobočku VšZP v mieste bydliska poistenca alebo priamo na odbor liečby v cudzine generálneho riaditeľstva VšZP (ďalej len „OLvC“). V prípade navrhnutia vecných dávok v EÚ poistencovi, ktorý je hospitalizovaný a bude preložený priamo z lôžka ústavnej zdravotnej starostlivosti do zdravotníckeho zariadenia v EÚ, zašle zdravotnícke zariadenie Žiadosť na pobočku VšZP, v pôsobnosti ktorej je toto zdravotnícke zariadenie alebo priamo na OLvC.
8. Pobočka VšZP zašle Žiadosť so všetkými prílohami v deň doručenia, najneskôr však v nasledujúci pracovný deň faxom, resp. elektronicky na OLvC.
9. V odôvodnených prípadoch si VšZP vyhradzuje právo na zmenu poskytovateľa zdravotnej starostlivosti v inom členskom štáte EÚ.
10. V súvislosti so schválenou zdravotnou starostlivosťou v EÚ môže VšZP v indikovaných prípadoch na návrh ošetrujúceho lekára schváliť a uhradiť aj prepravu poistenca do cudziny a z cudziny slovenskou záchrannou zdravotnou službou (ambulanciou rýchlej lekárskej pomoci - RLP, ambulanciou rýchlej zdravotnej pomoci - RZP, ambulanciou rýchlej lekárskej pomoci s vybavením mobilnej intenzívnej jednotky - MIJ, ambulanciou vrtuľníkovej záchrannej zdravotnej služby – VZZS), prípadne leteckým prevozom zmluvným poskytovateľom alebo dopravu ako službu súvisiacu s poskytovaním zdravotnej starostlivosti slovenským zmluvným dopravcom.
11. Generálne riaditeľstvo VšZP vydá na základe dôkladnej kontroly a posúdenia (v odôvodnených prípadoch aj na základe vyžiadaného stanoviska odborného konzultanta) písomné rozhodnutie do 10 dní odo dňa prijatia kompletnej žiadosti identifikované poradovým číslom (tak v prípade schválenia, ako aj zamietnutia úhrady).
    1. Po schválení Žiadosti VšZP vystaví a zašle poistencovi PD S2 s vymedzenou dobou platnosti a s vymedzeným rozsahom schválenej zdravotnej starostlivosti.
    2. V prípade zamietnutia úhrady vydá Rozhodnutie o zamietnutí úhrady nákladov za vecné dávky (zdravotnú starostlivosť) v EÚ (ďalej len „Rozhodnutie“), v ktorom sa uvádza dôvod zamietnutia a súčasne konkrétne odborné pracovisko v SR, ktoré prevezme poistenca do zdravotnej starostlivosti. Proti Rozhodnutiu má poistenec právo podať odvolanie na VšZP do 20 dní odo dňa doručenia Rozhodnutia.
    3. VšZP môže o odvolaní sama kladne rozhodnúť na základe doplnených podkladov, ak odvolaniu v plnom rozsahu vyhovie. Ak VšZP nerozhodne kladne do 10 dní odo dňa doručenia odvolania, je povinná v tejto lehote predložiť odvolanie spolu s výsledkami doplneného konania a so spisovým materiálom Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou (ďalej len „úrad“). Ak úrad vyhovie odvolaniu poistenca, VšZP vydá PD S2. Ak úrad potvrdí pôvodné rozhodnutie VšZP, môže poistenec využiť svoje právo na preskúmanie rozhodnutia úradu súdom.
12. Dĺžka trvania schvaľovacieho procesu je vždy ovplyvnená kvalitou predloženej Žiadosti a jej príloh. Pokiaľ poistenec predloží VšZP nekompletnú Žiadosť, OLvC ju poistencovi vráti v lehote do 10 dní odo dňa doručenia s písomnou Výzvou účastníkovi/účastníčke správneho konania na odstránenie nedostatkov podania – žiadosti o udelenie súhlasu na úhradu nákladov plánovanej zdravotnej starostlivosti v cudzine. VšZP súčasne vydá Rozhodnutie o prerušení konania o schvaľovaní úhrady nákladov plánovanej zdravotnej starostlivosti v cudzine (ďalej len „Rozhodnutie o prerušení konania“).
13. Ak poistenec do termínu stanoveného v Rozhodnutí o prerušení konania Žiadosť nedoplní o požadované zákonom stanovené náležitosti, VšZP vydá Rozhodnutie o zastavení konania o schvaľovaní úhrady nákladov plánovanej zdravotnej starostlivosti v cudzine, ktoré OLvC zašle doporučene na adresu poistenca.
14. Ak ide o závažné ochorenie, ktoré môže mať za následok závažné poškodenie zdravia poistenca, VšZP rozhodne bezodkladne.
15. V prípade urgentných a život ohrozujúcich ochorení v dňoch pracovného pokoja alebo vo sviatok, ak hrozí nebezpečenstvo z omeškania, môže ošetrujúci lekár - špecialista navrhnúť zdravotnú starostlivosť v EÚ a odoslať poistenca do iného členského štátu EÚ po predchádzajúcom súhlasnom stanovisku službukonajúceho lekára - špecialistu klinického pracoviska pre daný medicínsky odbor v SR a so súhlasom svojho nadriadeného (riaditeľ zdravotníckeho zariadenia). Týmto rozhodnutím navrhujúce zdravotnícke zariadenie preberá plnú zodpovednosť za oprávnenosť a urgentnosť poskytnutia zdravotnej starostlivosti u zmluvného poskytovateľa zdravotnej starostlivosti v EÚ (akceptácia PD S2). V prvý nasledujúci pracovný deň je ďalší postup podľa bodu 1. - 11

Dôležité upozornenie:

Vystavením PD S2 VšZP garantuje v zmysle nariadenia Rady (ES) č. 883/2004 úhradu za poskytnutú zdravotnú starostlivosť v EÚ iba v systéme verejného zdravotného poistenia. Poplatky nad rámec PD S2, ktoré si v danej krajine platí aj domáci poistenec, si musí poistenec VšZP uhradiť sám. Môže ísť napr. o príplatky za stravu, pobyt a výber lekára v nemocnici, hospitalizáciu sprievodcu a pod.
Pokiaľ poistenec vycestuje za účelom poskytnutia ústavnej zdravotnej starostlivosti do iného členského štátu EÚ bez predchádzajúceho písomného súhlasu VšZP s úhradou, náklady za poskytnutie tejto zdravotnej starostlivosti bude znášať sám, bez nároku na ich preplatenie.
Poistenec má právo na úhradu nákladov ambulantnej zdravotnej starostlivosti, za ktorou úmyselne vycestoval, a to do výšky jej úhrady v SR na základe Žiadosti o refundáciu platby v hotovosti za vecné dávky poskytnuté v EÚ.

Postup VšZP pri schvaľovaní úhrady nákladov za plánovanú ústavnú zdravotnú starostlivosť v súvislosti s pracovným úrazom a chorobou z povolania v ČŠ EÚ, na Islande (IS), v Lichtenštajnsku (LI), v Nórsku (NO) a vo Švajčiarsku (CH).

1. VšZP schvaľuje úhradu nákladov na poskytnutie plánovanej ústavnej zdravotnej starostlivosti v súvislosti s pracovným úrazom a chorobou z povolania v EÚ pre svojich poistencov za tých istých podmienok, ako je uvedené v predchádzajúcej časti.
2. Schvaľovací proces je platný pre nasledovné kategórie riadne platiacich poistencov VšZP:
   
   1. poistenci VšZP s bydliskom v SR, ktorí pracujú (alebo pracovali) v SR,
   2. poistenci VšZP s bydliskom v inom ČŠ EÚ, ak chcú pokračovať v liečbe, ktorá sa začala v SR, v mieste bydliska
3. Proces rozhodovania VšZP o schválení úhrady za zdravotnú starostlivosť v súvislosti s pracovným úrazom a chorobou z povolania v EÚ je identický s postupom uvedeným v predchádzajúcej časti s tým rozdielom, že v Žiadosti lekár označí bod b a súčasťou Žiadosti musí byť aj Záznam o úraze alebo Hlásenie o chorobe z povolania a Oznámenie o poistnej udalosti, ktoré zabezpečuje odbor úrazového poistenia ústredia Sociálnej poisťovne.
4. Po schválení Žiadosti VšZP vystaví a zašle poistencovi PD DA1 s vymedzenou dobou platnosti a s vymedzeným rozsahom schválenej zdravotnej starostlivosti.
5. Postup v prípade zamietnutia (Rozhodnutie), ako aj dĺžka schvaľovacieho procesu je identická s postupom uvedeným v predchádzajúcej časti.

Postup VšZP pri schvaľovaní úhrady nákladov za plánovanú zdravotnú starostlivosť v cudzine mimo EÚ

1. VšZP schvaľuje úhradu na poskytnutie zdravotnej starostlivosti v cudzine mimo EÚ pre riadne platiacich poistencov VšZP s bydliskom v SR v ojedinelých prípadoch, ak ochorenie nie je možné diagnostikovať a liečiť v SR a ani v členských štátoch EÚ.
2. Pri navrhovaní a schvaľovaní liečby v cudzine mimo EÚ je potrebné dodržať rovnaký postup ako pri schvaľovaní liečby v EÚ s tým, že zmluvný ošetrujúci lekár - špecialista v spolupráci s klinickým pracoviskom v danej problematike na Slovensku navrhne poskytnutie zdravotnej starostlivosti v cudzine mimo EÚ na predpísanom tlačive VšZP Žiadosť o udelenie súhlasu na úhradu nákladov plánovanej zdravotnej starostlivosti v cudzine, kde označí bod c.
3. Generálne riaditeľstvo VšZP vydá na základe dôkladnej kontroly a posúdenia (v odôvodnených prípadoch aj na základe vyžiadaného stanoviska odborného konzultanta) písomné rozhodnutie do 10 dní odo dňa prijatia kompletnej žiadosti identifikované poradovým číslom (tak v prípade schválenia, ako aj zamietnutia úhrady).
   1. Po schválení Žiadosti VšZP vystaví poistencovi Potvrdenie o schválení úhrady nákladov za zdravotnú starostlivosť v cudzine mimo EÚ (ďalej len „Potvrdenie“) s vymedzenou dobou platnosti a s vymedzeným rozsahom schválenej zdravotnej starostlivosti.
   2. V prípade zamietnutia úhrady vydá Rozhodnutie o zamietnutí úhrady nákladov za zdravotnú starostlivosť mimo EÚ (ďalej len „Rozhodnutie), v ktorom sa uvádza dôvod zamietnutia a súčasne konkrétne pracovisko v SR, ktoré prevezme poistenca do zdravotnej starostlivosti. Proti Rozhodnutiu má poistenec právo podať odvolanie na VšZP do 20 dní odo dňa doručenia Rozhodnutia.
   3. Postup pri odvolaní voči Rozhodnutiu je identický s postupom uvedeným v bode č. 11 c.
4. V prípade urgentných a život ohrozujúcich ochorení v dňoch pracovného pokoja alebo vo sviatok, ak hrozí nebezpečenstvo z omeškania, môže ošetrujúci lekár - špecialista navrhnúť zdravotnú starostlivosť v cudzine mimo EÚ a odoslať pacienta za účelom poskytnutia zdravotnej starostlivosti do cudziny mimo EÚ po predchádzajúcom súhlasnom stanovisku službukonajúceho lekára - špecialistu klinického pracoviska pre daný medicínsky odbor v SR a so súhlasom svojho nadriadeného (riaditeľ zdravotníckeho zariadenia). Týmto rozhodnutím navrhujúce zdravotnícke zariadenie preberá plnú zodpovednosť za oprávnenosť a nevyhnutnosť indikácie zdravotnej starostlivosti v cudzine mimo EÚ. V prvý nasledujúci pracovný deň je ďalší postup podľa bodu 2 - 3.