Žiadosť o súhlas zdravotnej poisťovne s úhradou inzulínovej pumpy

Navrhujúce zdravotnícke zariadenie

Názov:      
Adresa: 
Ulica,        obec           , PSČ:      

Ošetrujúci lekár

Meno a priezvisko:                  
Kód lekára:                                       Kód poskytovateľa:                

Telefón:       /                                           FAX:       /                    E-mail:          @         

Poistenec

Meno a priezvisko:                  

Rodné číslo:                  
Adresa: 
Ulica,                 obec           , PSČ:      

Telefón:       /                                           FAX:       /                    E-mail:          @         

Diagnóza - Kód podľa MKCH 10:            
Slovom:                             

1) Dĺžka trvania ochorenia        
    podrobná doterajšia liečba diabetu                             

2) Glykemické profily (štyri až šesť glykemických profilov so 7 – 8 dennými odbermi, vyšetrenými laboratórne, ktoré dokumentujú labilitu DM v  predchádzajúcom roku):

     1. glykemický profil  dňa   .  .                          2. glykemický profil dňa   .  .    

vzorka 1:	glykémia	     	mmol/l		vzorka 1:	glykémia	     	mmol/l	
vzorka 2:	glykémia	     	mmol/l		vzorka 2:	glykémia	     	mmol/l	
vzorka 3:	glykémia	     	mmol/l		vzorka 3:	glykémia	     	mmol/l	
vzorka 4:	glykémia	     	mmol/l		vzorka 4:	glykémia	     	mmol/l	
vzorka 5:	glykémia	     	mmol/l		vzorka 5:	glykémia	     	mmol/l	
vzorka 6:	glykémia	     	mmol/l		vzorka 6:	glykémia	     	mmol/l	
vzorka 7:	glykémia	     	mmol/l		vzorka 7:	glykémia	     	mmol/l	
vzorka 8:	glykémia	     	mmol/l		vzorka 8:	glykémia	     	mmol/l	

      3. glykemický profil  dňa   .  .                         4. glykemický profil dňa   .  .    

vzorka 1:	glykémia	     	mmol/l		vzorka 1:	glykémia	     	mmol/l	
vzorka 2:	glykémia	     	mmol/l		vzorka 2:	glykémia	     	mmol/l	
vzorka 3:	glykémia	     	mmol/l		vzorka 3:	glykémia	     	mmol/l	
vzorka 4:	glykémia	     	mmol/l		vzorka 4:	glykémia	     	mmol/l	
vzorka 5:	glykémia	     	mmol/l		vzorka 5:	glykémia	     	mmol/l	
vzorka 6:	glykémia	     	mmol/l		vzorka 6:	glykémia	     	mmol/l	
vzorka 7:	glykémia	     	mmol/l		vzorka 7:	glykémia	     	mmol/l	
vzorka 8:	glykémia	     	mmol/l		vzorka 8:	glykémia	     	mmol/l	

      5. glykemický profil  dňa   .  .                         6. glykemický profil dňa   .  .    

vzorka 1:	glykémia	     	mmol/l		vzorka 1:	glykémia	     	mmol/l	
vzorka 2:	glykémia	     	mmol/l		vzorka 2:	glykémia	     	mmol/l	
vzorka 3:	glykémia	     	mmol/l		vzorka 3:	glykémia	     	mmol/l	
vzorka 4:	glykémia	     	mmol/l		vzorka 4:	glykémia	     	mmol/l	
vzorka 5:	glykémia	     	mmol/l		vzorka 5:	glykémia	     	mmol/l	
vzorka 6:	glykémia	     	mmol/l		vzorka 6:	glykémia	     	mmol/l	
vzorka 7:	glykémia	     	mmol/l		vzorka 7:	glykémia	     	mmol/l	
vzorka 8:	glykémia	     	mmol/l		vzorka 8:	glykémia	     	mmol/l	

3) Počet a druh denných injekcií inzulínu (spolu s uvedením jednotlivých dávok a času podávania):

4) Stav metabolickej kompenzácie 
    (HbA1c resp. HbA1) - minimálne 2 stanovenia za posledný rok s uvedením laboratórnej normy a metodiky):

     1. HbA1c           norma:          metodika:            dátum vyš.:   .  .    
     2. HbA1c           norma:          metodika:            dátum vyš.:   .  .    
     3. HbA1c           norma:          metodika:            dátum vyš.:   .  .    

5) Počet hospitalizácií za posledný rok pre nevyrovnanosť DM *)

6) Počet dokumentovaných ťažkých hypoglykémií 
    (vyžadujúcich pomoc inej osoby, alebo zdravotníckeho personálu za mesiac, v priebehu posledného roka):

v domácom ošetrení:           	      za mesiac      	      za rok       	
pri hospitalizácii:	      za mesiac      	      za rok       	

7) Údaje o prípadnej pripravovanej, resp. vykonanej transplantácii obličky u pacienta v renálnej insuficiencii: 

Pripravovaná transplantácia obličky:           	áno      nie         	(ak áno – dátum -	  .  .     )	
Vykonaná transplantácia obličky:      	áno      nie       	(ak áno – dátum -	  .  .     )	

Poznámka:      

Dátum:     .  .    	podpis a pečiatka
ošetrujúceho lekára	

Prehlásenie pacienta:
Svojím podpisom potvrdzujem, že som bol oboznámený s obsluhou a návodom na funkčný režim používania inzulínovej pumpy, ktorá mi bola   odskúšaná. Súhlasím s liečbou diabetu pomocou inzulínovej pumpy. 

Dátum:     .  .    	podpis pacienta	

Stanovisko diabetológa / endokrinológa z Centra pre diabetikov:

   	odporúčam	   	neodporúčam	

Dátum:     .  .    	podpis a pečiatka
diabetológa / endokrinológa centra	

Poznámka:
-	body 1 až 7 vyplní ošetrujúci lekár,
-	*) bod 5 - priložiť kópie správ z uvedených hospitalizácií, z toho jedna kópia správy z hospitalizácie na vyššom pracovisku (krajské zariadenie, resp. FN) bude prílohou tejto žiadosti, 
-	žiadosť sa vystavuje pre zdravotnú poisťovňu a pre ošetrujúceho lekára.