číslo poistenca (vyplňuje poisťovňa)
kód poisťovne 
Všeobecná zdravotná poisťovňa, a. s., Panónska cesta 2, 851 04 Bratislava
IČO: 35 937 874, zapísaná v Obchodnom registri Okresného súdu
Bratislava I, Oddiel: Sa, vložka číslo: 3602/B(ďalej aj ako "VšZP")

 Prihláška poistenca

(kópia pre doterajšiu zdravotnú poisťovňu)
(kópia pre zamestnávateľa)
(potvrdenie o poistnom vzťahu)
(doklad o prijatí)
vznik poistenia    zmena ZP 
 poistenec
 
priezvisko  meno 
titul pred menom titul za menom
rodné priezvisko dátum narodenia rodné číslo  
pohlavie
 
adresa trvalého pobytu obec  PSČ štát
ulica číslo
adresa prechodného pobytu obec  PSČ štát
ulica číslo
kontaktná adresa
(ak sa líši od trvalého pobytu) 		obec  PSČ štát
ulica číslo
adresa trvalého pobytu v cudzine obec  PSČ štát
ulica číslo
štátna príslušnosť číslo identifikačnej karty alebo číslo pasu trvalý pobyt na území SR
od do
 zamestnávateľ
názov IČO
sídlo /
adresa		 obec PSČ telefón
ulica číslo email/fax
trvanie pracovného pomeru / obdobného pracovného vzťahu od do
 dalšie údaje
určenie platiteľa poistného (vyplniť podľa poučenia) štát samoplatiteľ SZČO zamestnávateľ
a zamestnanec
poistenca podľa §3 poistenec podľa §6 ods. 4 príslušná ZP Druh dôchodku
 prihlášku podáva
názov a právna forma /
meno, priezvisko		 IČO /
rodné číslo
sídlo /adresa
trvalého pobytu		   obec PSČ štát
ulica číslo
adresa prechodného
pobytu		   obec PSČ štát
ulica číslo
kontaktná adresa
(ak sa líši od trvalého pobytu) 		  obec PSČ štát
ulica číslo
štátna
príslušnosť		 číslo identifikačnej karty
alebo číslo pasu 		zdravotná poisťovňa matky
(vypĺňa sa v prípade, že prihlášku podáva zákonný zástupca)
 kontaktné údaje
telefón mobil e-mail
 potvrdenie poistencapotvrdenie poisťovne
dátum podania
prihlášky		 čas podania Dátum prijatia
prihlášky		   čas prijatia
dátum vzniku
poistenia





podpis poistenca/zákonného zástupcu
overil/a podľa preukazu totožnosti a prihlášku za poisťovňu prevzal/a:
VšZP ako prevádzkovateľ informačného systému spracúva osobné údaje dotknutej osoby v rozsahu podľa osobitných právnych predpisov (zákon č.580/2004 Z.z., zákon č. 581/2004 Z.z.) a v zmysle čl. 6 ods. 1 písm c) Nariadenia Európskeho parlamentu a Rady (EU) 2016/679 z 27. apríla 2016 o ochrane fyzických osôb pri spracúvaní osobných údajov a o voľnom pohybe takýchto údajov, ktorým sa zrušuje smernica 95/46/ES. meno, priezvisko a podpis zamestnanca VšZP
 súhlas so spracúvaním osobných údajov
Svojím podpisom dobrovoľne udeľujem Všeobecnej zdravotnej poisťovni, a.s., Panónska cesta 2, 851 04 Bratislava, IČO: 35 937 874, zapísanej v Obchodnom registri Okresného súdu Bratislava I, oddiel: Sa, vložka číslo: 3602/B, súhlas v zmysle čl. 6 ods. 1 písm. a) Nariadenia Európskeho parlamentu a Rady (EÚ) 2016/679 z 27. apríla 2016 o ochrane fyzických osôb pri spracúvaní osobných údajov a o voľnom pohybe takýchto údajov, ktorým sa zrušuje smernica 95/46/ES („nariadenie“):
  1. so spracúvaním osobných údajov, ktoré sú uvedené v tomto dokumente, v rozsahu: meno, priezvisko, titul pred a za menom, dátum narodenia, adresa trvalého pobytu, kontaktná adresa, telefón, mobil, e-mail, na účel podporných aktivít VšZP súvisiacich s verejným zdravotným poistením (napr. zasielanie informácií o preventívnych prehliadkach, manažovanie zdravotnej starostlivosti, zasielanie notifikácií)
     súhlasím   nesúhlasím
  1. so spracúvaním osobných údajov, ktoré sú uvedené v tomto dokumente, v rozsahu: meno, priezvisko, titul pred a za menom, dátum narodenia, adresa trvalého pobytu, kontaktná adresa, telefón, mobil, e-mail, na účel marketingových aktivít VšZP
     súhlasím   nesúhlasím
Súhlas udeľujem na dobu trvania verejného zdravotného poistenia a na dobu päť rokov po jeho zániku. Beriem na vedomie, že poskytnutie osobných údajov na vyššie uvedené účely nie je povinné
Poučenie o možnostiach odvolania súhlasu:
Súhlas môže byť kedykoľvek odvolaný, pričom odvolanie nemá spätné účinky. Všetky informácie a oznámenia podľa článku 12 a 13 nariadenia, vrátane možnosti odvolania súhlasu, VšZP ako prevádzkovateľ zverejňuje na www.vszp.sk a sú dostupné na všetkých klientskych pracoviskách.
v  dňa  podpis dotknutej osoby/zástupcu dotknutej osoby
 osobitné záznamy poistovne
 

Vzhľadom na to, že ste si vybrali možnosť doručenia prihlášky prostredníctvom kuriéra, je nutné, aby ste nám poskytli telefónne číslo, na ktorom Vás môže kuriér kontaktovať. V prípade, ak si neželáte poskytnúť VšZP informáciu o Vašom telefónnom čísle vyberte možnosť vyplnenia prihlášky on-line s doručením poštou.

Upozorňujeme Vás, že prijatie prihlášky/odhlášky je možné potvrdiť až po doručení podpísaného, kompletne a správne vyplneného tlačiva s príslušnými dokladmi.