číslo poistenca (vyplňuje poisťovňa)
kód poisťovne 
Všeobecná zdravotná poisťovňa, a. s., Panónska cesta 2, 851 04 Bratislava
IČO: 35 937 874, zapísaná v Obchodnom registri Okresného súdu
Bratislava I, Oddiel: Sa, vložka číslo: 3602/B(ďalej aj ako "VšZP")

 Prihláška poistenca

(kópia pre doterajšiu zdravotnú poisťovňu)
(kópia pre zamestnávateľa)
(potvrdenie o poistnom vzťahu)
(doklad o prijatí)
vznik poistenia    zmena ZP 
 1. POISTENEC
 
Priezvisko  Meno 
Titul pred menom Titul za menom
Rodné priezvisko Dátum narodenia Rodné číslo
Pohlavie
 M  Ž 
Adresa trvalého pobytu/ u cudzinca adresa trvalého pobytu v cudzine
Ulica Číslo
Obec PSČ Štát
Adresa prechodného pobytu
Ulica Číslo
Obec PSČ Štát
Kontaktná adresa (ak sa líši od trvalého pobytu)
Ulica Číslo
Obec PSČ Štát
Trvalý pobyt na území SR Číslo identifikačnej karty alebo číslo pasu Štátna príslušnosť
od do
Číslo bankového účtu IBAN
Predčíslie Číslo účtu  Kód banky 
 2. PLATITEĽ POISTNÉHO
Zamestnávateľ a zamestnanec  SZČO  Samoplatiteľ  Štát  Druh dôchodku 
 3. ĎALŠIE ÚDAJE
Príslušná ZP Poistenca podľa §3 Príchod z cudziny (kód štátu)
 4. ZÁKONNÝ ZÁSTUPCA
Poistenec podľa §6 ods. 4
meno, priezvisko /
názov a právna forma
Rodné číslo /
IČO
Adresa trvalého pobytu/ sídlo
Ulica Číslo
Obec PSČ Štát
Adresa prechodného pobytu
Ulica Číslo
Obec PSČ Štát
Kontaktná adresa
(ak sa líši od trvalého pobytu)
Ulica Číslo
Obec PSČ Štát
Štátna
príslušnosť		 Číslo identifikačnej karty
alebo číslo pasu 		Zdravotná poisťovňa matky
(iba v prípade novoredencov)
 5. KONTAKTNÉ ÚDAJE
telefón mobil e-mail
 Potvrdenie poistencaPotvrdenie poisťovne
Dátum podania
prihlášky		 Čas podania Dátum prijatia
prihlášky		   Čas prijatia
Dátum vzniku
poistenia





podpis poistenca/zákonného zástupcu
Overil/a podľa preukazu totožnosti a prihlášku za poisťovňu prevzal/a:
VšZP ako prevádzkovateľ informačného systému spracúva osobné údaje dotknutej osoby v rozsahu podľa osobitných právnych predpisov (zákon č.580/2004 Z.z., zákon č. 581/2004 Z.z.) a v zmysle čl. 6 ods. 1 písm c) Nariadenia Európskeho parlamentu a Rady (EU) 2016/679 z 27. apríla 2016 o ochrane fyzických osôb pri spracúvaní osobných údajov a o voľnom pohybe takýchto údajov, ktorým sa zrušuje smernica 95/46/ES. Meno, priezvisko a podpis zamestnanca VšZP
 Súhlas so spracúvaním osobných údajov
Svojím podpisom dobrovoľne udeľujem Všeobecnej zdravotnej poisťovni, a.s., Panónska cesta 2, 851 04 Bratislava, IČO: 35 937 874, zapísanej v Obchodnom registri Okresného súdu Bratislava I, oddiel: Sa, vložka číslo: 3602/B, v zmysle čl. 6 ods. 1 písm. a) Nariadenia Európskeho parlamentu a Rady (EÚ) 2016/679 z 27. apríla 2016 o ochrane fyzických osôb pri spracúvaní osobných údajov a o voľnom pohybe takýchto údajov, ktorým sa zrušuje smernica 95/46/ES („nariadenie“) súhlas so spracúvaním osobných údajov, ktoré som uviedol/uviedla v prihláške poistenca, a to v rozsahu: meno, priezvisko, titul pred a za menom, dátum narodenia, adresa trvalého pobytu, kontaktná adresa, telefón, mobil, e-mail, na účel marketingových aktivít VšZP.

Súhlas udeľujem na dobu trvania verejného zdravotného poistenia a na dobu päť rokov po jeho zániku. Beriem na vedomie, že poskytnutie osobných údajov na vyššie uvedený účel nie je povinné.
   súhlasím   nesúhlasím
Poučenie o možnostiach odvolania súhlasu:
Súhlas môže byť kedykoľvek odvolaný, pričom odvolanie nemá spätné účinky. Všetky informácie a oznámenia podľa článku 12 a 13 nariadenia, vrátane možnosti odvolania súhlasu, VšZP ako prevádzkovateľ zverejňuje na www.vszp.sk/oou a sú dostupné na všetkých klientskych pracoviskách.
v  dňa  podpis dotknutej osoby/zástupcu dotknutej osoby
 osobitné záznamy poistovne
 

Ak nám chcete prihlášku doručiť tlačidlom Odoslať - na vytlačenie, skontrolovanie a spätné zaslanie, prosím uveďte v prihláške aj telefónne číslo.V prípade nesprávne vyplnenej prihlášky Vás budeme kontaktovať. Ďakujeme.

Upozorňujeme Vás, že prijatie prihlášky/odhlášky je možné potvrdiť až po doručení podpísaného, kompletne a správne vyplneného tlačiva s príslušnými dokladmi.