číslo poistenca (vyplňuje poisťovňa)
kód poisťovne 
Všeobecná zdravotná poisťovňa, a. s., Panónska cesta 2, 851 04 Bratislava
IČO: 35 937 874, zapísaná v Obchodnom registri Okresného súdu
Bratislava I, Oddiel: Sa, vložka číslo: 3602/B(ďalej aj ako "VšZP")

 Prihláška poistenca

(kópia pre doterajšiu zdravotnú poisťovňu)
(kópia pre zamestnávateľa)
(potvrdenie o poistnom vzťahu)
(doklad o prijatí)
vznik poistenia    zmena ZP 
 1. POISTENEC
 
Priezvisko  Meno 
Titul pred menom Titul za menom
Rodné priezvisko Dátum narodenia Rodné číslo
Pohlavie
 Ž 
Adresa trvalého pobytu/ u cudzinca adresa trvalého pobytu v cudzine
Ulica Číslo
Obec PSČ Štát
Adresa prechodného pobytu
Ulica Číslo
Obec PSČ Štát
Kontaktná adresa (ak sa líši od trvalého pobytu)
Ulica Číslo
Obec PSČ Štát
Trvalý pobyt na území SR Číslo identifikačnej karty alebo číslo pasu Štátna príslušnosť
od do
Číslo bankového účtu IBAN
Predčíslie Číslo účtu  Kód banky 
 2. PLATITEĽ POISTNÉHO
Zamestnávateľ a zamestnanec  SZČO  Samoplatiteľ  Štát   
Ak je platiteľom poistného štát uveďte jeden z nasledujúcich kódov:
01-nezaopatrené dieťa
02-zahraničný študent na základe medzinárodných zmlúv, žiak alebo študent, ktorý je Slovákom žijúcim v zahraničí
03-osoba, ktorá poberá dôchodok, okrem poberateľa vdovského dôchodku, vdoveckého dôchodku a sirotského dôchodku podľa osobitného predpisu, alebo dôchodok z výsluhového zabezpečenia policajtov a vojakov podľa osobitného predpisu, alebo dôchodok z cudziny, alebo dôchodok z iného členského štátu, a nie je zdravotne poistená v tomto členskom štáte
05-osoba zaradená do evidencie uchádzačov o zamestnanie
06-osoba, ktorá poberá rodičovský príspevok a rodičovský príspevok z iného členského štátu, ak tam nie je zdravotne poistená
07-osoba, ktorá sa osobne, celodenne a riadne stará o dieťa do 6 rokov
08-osoba, ktorá opatruje osobu ZŤP alebo blízku osobu nad 80 rokov a nie je umiestnená v zariadení sociálnych služieb alebo v zdravotníckom zariadení
10-osoba poberajúca dávku v hmotnej núdzi alebo príspevok k dávke v hmotnej núdzi a osoba, ktorá sa spoločne posudzuje
12-osoba vo väzbe alebo vo výkone trestu odňatia slobody
13-osoba vo veku starobného dôchodku, ktorá nespĺňa podmienky na jeho priznanie
14-azylant
15-osoba vykonávajúca pracovnú činnosť pre cirkevné, rehoľné alebo charitatívne spoločenstvo
16-osoba, ktorej sa poskytuje starostlivosť v zariadení, v ktorom je umiestnená na základe rozhodnutia súdu, alebo v zariadení sociálnych služieb celoročne
18-osoba, ktorá je invalidná a nevznikol jej nárok na invalidný dôchodok
19-osoba poberajúca náhradu príjmu, ošetrovné, nemocenské, materské
21-osoba poberajúca peňažný príspevok na opatrovanie
22-osoba vykonávajúca práce vo verejnom záujme v zahraničí, manžel alebo manželka zamestnanca, ktorý vykonáva štátnu službu v cudzine
23-osobný asistent
24-cudzinec zaistený na území SR
25-osoba, ktorej zamestnávateľ poskytuje náhradu príjmu služobného platu policajta a vojaka
27-doktorand
29-vojak – dobrovoľná príprava
Druh dôchodku 
Ak je platiteľom poistného štát (kód 03), vyplňte aj druh dôchodku:
01-starobný dôchodok
02-predčasný starobný dôchodok
03-invalidný dôchodok
05-výsluhový dôchodok
06-invalidný výsluhový dôchodok
10-dôchodok z EÚ
16-dôchodok z cudziny mimo EÚ
 3. ĎALŠIE ÚDAJE
Príslušná ZP Poistenca podľa §3 Príchod z cudziny (kód štátu)
 4. ZÁKONNÝ ZÁSTUPCA
Poistenec podľa §6 ods. 4
meno, priezvisko /
názov a právna forma
Rodné číslo /
IČO
Adresa trvalého pobytu/ sídlo
Ulica Číslo
Obec PSČ Štát
Adresa prechodného pobytu
Ulica Číslo
Obec PSČ Štát
Kontaktná adresa
(ak sa líši od trvalého pobytu)
Ulica Číslo
Obec PSČ Štát
Štátna
príslušnosť
Číslo identifikačnej karty
alebo číslo pasu
Zdravotná poisťovňa matky
(iba v prípade novoredencov)
 5. KONTAKTNÉ ÚDAJE
telefón mobil e-mail
 Potvrdenie poistencaPotvrdenie poisťovne
Dátum podania
prihlášky
Čas podania Dátum prijatia
prihlášky
  Čas prijatia
Dátum vzniku
poistenia





podpis poistenca/zákonného zástupcu
Overil/a podľa preukazu totožnosti a prihlášku za poisťovňu prevzal/a:
VšZP ako prevádzkovateľ informačného systému spracúva osobné údaje dotknutej osoby v rozsahu podľa osobitných právnych predpisov (zákon č.580/2004 Z.z., zákon č. 581/2004 Z.z.) a v zmysle čl. 6 ods. 1 písm c) Nariadenia Európskeho parlamentu a Rady (EU) 2016/679 z 27. apríla 2016 o ochrane fyzických osôb pri spracúvaní osobných údajov a o voľnom pohybe takýchto údajov, ktorým sa zrušuje smernica 95/46/ES. Meno, priezvisko a podpis zamestnanca VšZP
 Súhlas so spracúvaním osobných údajov
Svojím podpisom dobrovoľne udeľujem Všeobecnej zdravotnej poisťovni, a.s., Panónska cesta 2, 851 04 Bratislava, IČO: 35 937 874, zapísanej v Obchodnom registri Okresného súdu Bratislava I, oddiel: Sa, vložka číslo: 3602/B, v zmysle čl. 6 ods. 1 písm. a) Nariadenia Európskeho parlamentu a Rady (EÚ) 2016/679 z 27. apríla 2016 o ochrane fyzických osôb pri spracúvaní osobných údajov a o voľnom pohybe takýchto údajov, ktorým sa zrušuje smernica 95/46/ES („nariadenie“) súhlas so spracúvaním osobných údajov, ktoré som uviedol/uviedla v prihláške poistenca, a to v rozsahu: meno, priezvisko, titul pred a za menom, dátum narodenia, adresa trvalého pobytu, kontaktná adresa, telefón, mobil, e-mail, na účel marketingových aktivít VšZP.

Súhlas udeľujem na dobu trvania verejného zdravotného poistenia a na dobu päť rokov po jeho zániku. Beriem na vedomie, že poskytnutie osobných údajov na vyššie uvedený účel nie je povinné.
   súhlasím   nesúhlasím
Poučenie o možnostiach odvolania súhlasu:
Súhlas môže byť kedykoľvek odvolaný, pričom odvolanie nemá spätné účinky. Všetky informácie a oznámenia podľa článku 12 a 13 nariadenia, vrátane možnosti odvolania súhlasu, VšZP ako prevádzkovateľ zverejňuje na www.vszp.sk/oou a sú dostupné na všetkých klientskych pracoviskách.
dňa  podpis dotknutej osoby/zástupcu dotknutej osoby
 osobitné záznamy poistovne
 

Ak nám chcete prihlášku doručiť tlačidlom Odoslať - na vytlačenie, skontrolovanie a spätné zaslanie, prosím uveďte v prihláške aj telefónne číslo.V prípade nesprávne vyplnenej prihlášky Vás budeme kontaktovať. Ďakujeme.

Upozorňujeme Vás, že prijatie prihlášky/odhlášky je možné potvrdiť až po doručení podpísaného, kompletne a správne vyplneného tlačiva s príslušnými dokladmi.
 

Prihlášku poistenca v karanténe akceptujeme aj elektronicky, bez náležitosti, ktorou je podpis poistenca.