Žiadosť
o uzatvorenie/ROZŠÍRENIE zmluvY
o poskytovaní OŠETROVATEĽSKEJ StarostlivostI

Názov zariadenia: .......................................................................................  ...............
											právna forma
V zastúpení: .............................. ........................................................ ..........................
			titul				meno			      priezvisko
Adresa sídla: .................................................. .......... ................................................... 
			ulica				číslo		PSČ, mesto 
Miesto výkonu činnosti: ..............................................   ........      .............................     
				          ulica			       číslo                   PSČ, mesto
Kontaktná adresa: ........................................     .......... ..............................................
				ulica			číslo			PSČ, mesto
Kontakt: .......................................... .................................................... ........
				tel. číslo			                 e-mail
IČO: .................................. DIČ: ................................... IČ DPH: .................................
Bankové spojenie: ...........................................  ......................................./...................
				názov banky			číslo účtu			kód banky
IBAN:.............................................................................................................................
žiadam
Všeobecnú zdravotnú poisťovňu, a. s. .........................................................................
o uzatvorenie Zmluvy o poskytovaní ošetrovateľskej starostlivosti 
v odbore: ošetrovateľská starostlivosť v zariadení sociálnej pomoci
od ................................ 
v zariadení sociálnej pomoci s miestom výkonu činnosti........................................
Zriaďovacia listina, resp. Rozhodnutie o registrácii neziskovej organizácie 
č. .........................................
Vydal: ................................................. dňa ...................... právoplatné od ...................
K svojej žiadosti prikladám nasledujúce doklady (vo fotokópiách)*:

1.	Zriaďovacia listina, resp. Rozhodnutie o registrácii neziskovej organizácie a Výpis z príslušného registra.

2.	Čestné vyhlásenie.

3.	Doklady o odbornej spôsobilosti zodpovednej osoby - doklad o dosiahnutí vysokoškolského vzdelania 2. stupňa v študijnom odbore ošetrovateľstvo, doklad o 3-ročnej odbornej praxi a doklad o špecializácii v špecializačnom odbore v zmysle § 10a ods. 5 zákona č. 576/2004 Z.z. o zdravotnej starostlivosti, službách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov.

4.	Doklad o odbornej spôsobilosti sestry v zmysle § 33 zákona č. 578/2004 Z.z. poskytovateľoch zdravotnej starostlivosti, zdravotníckych pracovníkoch, stavovských organizáciách v zdravotníctve a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov a Nariadenia vlády SR č. 296/2010 Z.z. o odbornej spôsobilosti na výkon zdravotníckeho povolania, spôsobe ďalšieho vzdelávania zdravotníckych pracovníkov, sústave špecializačných odborov a sústave certifikovaných pracovných činností v znení neskorších predpisov. 

5.	Kód pridelený Úradom pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou.

6.	Uvedenie počtu lôžok určených pre poskytovanie ošetrovateľskej starostlivosti v zariadení sociálnej pomoci na základe zmluvy s VšZP. 

V .............................. dňa ......................

							...........................................................
							     podpis štatutárneho zástupcu

* zakrúžkujte predkladané prílohy