ČESTNÉ VYHLÁSENIE
Podpísaný (meno štatutárneho zástupcu) ...............................................................................,
poskytovateľ zdravotnej starostlivosti v zdravotníckom zariadení (názov zariadenia): ...................................................................................................................................................
IČO:.........................so sídlom..................................................................................................,
s miestom výkonu činnosti ......................................................................................................,
na základe právoplatného povolenia ............................................... č. ..................................... zo dňa ...................., týmto predkladám čestné vyhlásenie o plánovanom súbehu svojej odbornej praxe a odbornej praxe zamestnancov nasledovne: 
Kód PZS 
(12 miestny kód ambulancie, pracoviska)	kód lekára/ sestry, iného zdravotníckeho pracovníka	Meno a priezvisko¹	Výška úväzku	Predpokladaný dátum od	

					
					
¹poznámka: za menom štatutárneho zástupcu uviesť skratku š.z., za menom odborného zástupcu uviesť skratku o.z.

Úväzky v iných ZZ:

Meno a priezvisko	kód lekára/ sestry	Názov PZS	Odbornosť
 amb. /lôžka	Výška úväzku	

					

Prehlasujem, že údaje uvedené v tomto čestnom prehlásení sú pravdivé, a v prípade, že sa preukáže opak, som si vedomý, že môžu mať za následok neuzavretie zmluvy, resp. zrušenie uzavretého zmluvného vzťahu.

V ........................................... dňa .................

..................................................
                                                                                                 Podpis

Všetky informácie a oznámenia podľa článku 12 a 13 Nariadenia EURÓPSKEHO PARLAMENTU A RADY (EÚ) 2016/679 z 27. apríla 2016 o ochrane fyzických osôb pri spracúvaní osobných údajov a o voľnom pohybe takýchto údajov, ktorým sa zrušuje smernica 95/46/ES (všeobecné nariadenie o ochrane údajov) , VšZP ako prevádzkovateľ zverejňuje na www.vszp.sk a sú dostupné na všetkých klientskych pracoviskách.