Žiadosť o vydanie výpisu z účtu poistenca
(ďalej len „VÝPIS“)

Poistenec 
Meno a priezvisko                       ...................................................................................................................................
Rodné číslo ( dátum narodenia)  ...................................................................................................................................
Bydlisko                                       ...................................................................................................................................
Telefón*nepovinné	       ............................................     email*nepovinné	.....................................................................
žiadam o vydanie VÝPISU podľa § 16 ods. 2 až 4 zákona č. 581/2004 Z. z. v znení neskorších predpisov 
za obdobie       	od   .....................................................    (najskôr od 01.01.2005) 	
             do    ......................................................  (minimálne dva mesiace pred dátumom podania žiadosti a to k poslednému
 dňu v mesiaci)
Parametre VÝPISU: 

□	zdravotná starostlivosť     
□	poistné      
□	ostatné úhrady      
□	ďalšie údaje

Žiadosť podáva zákonný zástupca poistenca / blízka osoba poistenca, ak poistenec nežije: 

Meno a priezvisko                       ...................................................................................................................................
Dátum narodenia		  ...................................................................................................................................
Bydlisko                                       ...................................................................................................................................
Číslo OP 			....................................................................................................................................
Telefón*nepovinné	       ............................................     email*nepovinné	.....................................................................
Vzťah k poistencovi*  ...................................................................................................................................................
Prevzatie VÝPISU:
□	VÝPIS si prevezmem osobne /zákonný zástupca / blízka osoba, ak poistenec nežije/ v pobočke VšZP.....................................................
□	VÝPIS žiadam doručiť poštou na adresu bydliska uvedenú v registri poistencov
□	VÝPIS žiadam doručiť poštou na kontaktnú adresu ...........................................................................

Výpis z účtu poistenca je od 30.12.2018 bez poplatku.

V ............................................dňa ................................

																					          ..............................................................................
       Podpis poistenca (zákonného zástupcu)
								   blízkej osoby poistenca, ak poistenec nežije

Vyplňuje zamestnanec pobočky VšZP             ...................................................................................
 
Dátum prijatia žiadosti: 			        ...................................................................................
Prevzal: meno a priezvisko zamestnanca            ....................................................................................	

V...................................dňa .............................      Podpis zamestnanca:  ..............................................

*Podľa § 116 Občianskeho zákonníka blízka osoba poistenca je príbuzný v priamom rade, súrodenec a manžel; iné osoby v pomere rodinnom alebo obdobnom sa pokladajú za osoby sebe navzájom blízke, ak by ujmu, ktorú utrpela jedna z nich, druhá dôvodne pociťovala ako vlastnú ujmu.
Špecifikovať vzťah slovami -  matka, otec, dcéra, syn, brat, sestra, druh, družka, zákonný zástupca a iné. Ak nie je ani jedna možnosť tak „blízka osoba.