Žiadosť na schválenie úhrady domácej umelej pľúcnej ventilácie  

Navrhujúce zdravotnícke zariadenie 

Názov:     
Ulica, obec, PSČ:     

Indikujúci lekár*

Meno a priezvisko lekára:  
Kód lekára:						Kód poskytovateľa:  	
Telefón:				Fax:			E-mail:  

Poistenec 

Meno a priezvisko poistenca:  
Rodné číslo:			Ulica, obec, PSČ:     
Telefón:     			Fax:  			E-mail:  

Diagnóza 

Slovom:									Kód podľa MKCH10:  
Ďalšie diagnózy: 
Slovom:     								Kód podľa MKCH10:  
Slovom:     								Kód podľa MKCH10:  

Indikovaná prístrojová liečba

Kód prístroja:
Názov prístroja:

Poskytovateľ, ktorý prevezme dispenzárnu  starostlivosť o poistenca**

Názov poskytovateľa zdrav. starostlivosti:
Meno a priezvisko lekára:     
Kód lekára:     
Telefón:				Fax:			E-mail:     
Ulica, obec, PSČ: 

Vyjadrenie indikujúceho lekára (TRN, NEU, ANS)

Indikujem pacienta/pacientku na liečbu domácou umelou pľúcnou ventiláciou:

Dátum:								_________________________________
Meno a priezvisko lekára:						pečiatka a podpis lekára