Žiadosť o predĺženie poskytovania ústavnej zdravotnej starostlivosti v LDCH (ODCH) na základe verejného zdravotného poistenia
Liečebňa (oddelenie) dlhodobo chorých

Názov a adresa zdravotníckeho zariadenia: ...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
IČO: .......................................................................
Meno a priezvisko lekára: ......................................................................... 
Kód lekára: ......................................
Tel. kontakt: ............................ fax: ................................ e-mail: ............................................

Údaje o poistencovi

Meno a priezvisko poistenca:.....................................................................................................................
Rodné číslo: ...................................                       Kód zdravotnej poisťovne.........................................
Adresa trvalého bydliska:.............................................................................................................................

Údaje o zdravotnom stave poistenca

Hlavná diagnóza slovom: ..........................................................................   MKCH 10...............................
Vedľajšie diagnózy slovom: ...................................................................     MKCH 10 ...............................                                                                                                       

Dátum prijatia poistenca do LDCH (ODCH): .................................   

Objektívne zhodnotenie zdravotného stavu a medicínske zdôvodnenie žiadosti podľa doterajšieho priebehu ochorenia v LDCH (ODCH), vrátane doterajšej liečby - (uviesť symptómy, ktoré potvrdzujú splnenie legislatívneho ustanovenia § 9 zákona č. 576/2004 Z. z. - nepretržité poskytovanie zdravotnej starostlivosti spojené s predpokladaným pobytom na lôžku v zdravotníckom zariadení presahujúcom 24 hodín):

Navrhované pokračovanie zdravotnej starostlivosti: od                         do

Dátum: .....................................................                        ..............................................................................
                                                                                                    Podpis a pečiatka ošetrujúceho lekára 
Poučenie: 
PZS sa so žiadosťou obráti na oddelenie revíznych činností zmluvnej pobočky VšZP. Žiadosť sa vyhotovuje v dvoch origináloch, jeden originál pre poskytovateľa, druhý pre VšZP.

Stanovisko VšZP

VšZP po  posúdení  a  prehodnotení  žiadosti   vzhľadom   k   zdravotnému  stavu  poistenca/poistenky */

........................................................................................................................(meno, priezvisko, rodné číslo)

súhlasí/ nesúhlasí */

s   predĺžením   úhrady   nákladov   za   poskytovanie   ústavnej   starostlivosti  v LDCH (ODCH),   s účinnosťou
   
od                                 do                               

                                                                               ---------------------------------------------------------------------------
Dátum:                                                                        Meno, priezvisko, podpis a pečiatka revízneho lekára 

Zdôvodnenie zamietavého stanoviska poisťovne:

Dátum:                                                                      -------------------------------------------------------------------------                                                                                                                                           
                                                                              Meno, priezvisko, podpis a pečiatka revízneho lekára 

*/ nehodiace sa prečiarknite