(obchodný názov, resp. meno a priezvisko platiteľa poistného)	
(adresa, resp. sídlo) Ulica číslo	
P. O. Box XX	
PSČ Mesto	

Vec:	Potvrdenie 	

Všeobecná zdravotná poisťovňa, a.s., pobočka ..................... týmto potvrdzuje, že u platiteľa poistného ........obchodný názov, resp. meno, priezvisko........., rodné číslo (*neeviduje - eviduje) ku dňu ............ pohľadávku na poistnom na verejné zdravotné poistenie (*v sume ........,– Sk).
Toto potvrdenie nezbavuje platiteľa poistného povinnosti doplatiť  prípadné ďalšie pohľadávky zistené kontrolou. 

Potvrdenie sa vydáva na žiadosť platiteľa poistného.

S pozdravom

meno a priezvisko	
funkcia zamestnanca pobočky	

* Použije sa aktuálna alternatíva, opačná sa z textu vypustí.