Návrh na ústavné liečenie do OLÚ

Názov OLÚ:			......................................................................................................

Poistenec							
Priezvisko a meno:		 .....................................................................................................

Rodné číslo:			 .....................................................................................................

Adresa trvalého pobytu:	 .....................................................................................................						

PZS – odborná ambulancia
Priezvisko a meno lekára:	  ....................................................................................................

Adresa PZS:		              ...................................................................................................

Kontakt na PZS:                      .................................................................................................... 

Hlavná diagnóza (kód podľa MKCH):	.......................slovom:......................................................
Vedľajšie diagnózy (kód podľa MKCH):......................slovom:......................................................

Doterajšia medikamentózna liečba súvisiaca s navrhovanou ústavnou zdravotnou starostlivosťou:

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Zdôvodnenie návrhu na liečbu v OLÚ:
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Anamnéza a terajšie ochorenie (vrátane podrobného rozpisu predchorobia, liečby alebo sledovania v špecializovanej ambulancii v súvislosti s navrhovanou liečebnou starostlivosťou):

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Objektívny nález so zhodnotením klinického stavu (presný popis somatického stavu, patologické odchýlky v súvislosti s navrhovanou liečebnou starostlivosťou):
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								Dátum, pečiatka a podpis indikujúceho lekára

Stanovisko komisie – revízneho lekára Všeobecnej zdravotnej poisťovne, a. s.
Návrh schválený:    		    áno						nie
Dôvod neschválenia:

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                                                                        Dátum, pečiatka a podpis revízneho lekára Všeobecnej zdravotnej poisťovne, a. s.