Žiadosť o úhradu lieku/dietetickej potraviny podľa § 88 ods. 7 zákona č. 363/2011 Z. z. o rozsahu a podmienkach úhrady liekov, zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín na základe verejného zdravotného poistenia a o zmene a doplnení niektorých zákonov
 
Zdravotnícke zariadenie (názov a adresa):
Ošetrujúci lekár: 	telef. číslo:
Kód ošetrujúceho lekára:                                                         e-mailová adresa:

Meno a priezvisko poistenca/-nky VšZP:
Číslo poistenca/-nky (rodné číslo): 
Trvalý pobyt:
Kód pobočky VšZP:
Diagnóza slovom:
Kód podľa MKCH:

Indikovaný liek/dietetická potravina (DP)*): 

•	kód:					                 ATC skupina:
•	názov:
•	doplnok názvu: 
•	dávkovanie lieku/DP*):
•	hmotnosť pacienta:
•	navrhovaný počet originálnych balení lieku/DP/ZVJ u liekov s úhradou „A/AS“*) na časové obdobie:
•	cena výrobcu/bal:

Doteraz predpísané lieky/DP*): 
kód                    ATC skupina      názov                     odôvodnenie nemožnosti ďalšieho podávania  
..............         .........................    ............................   ................................................................................
..............         .........................    ............................   ................................................................................
..............         .........................    ............................   ................................................................................
..............         .........................    ............................   ................................................................................
(pri výskyte nežiaducich účinkov priložiť kópiu hlásenia o nežiaducom účinku lieku)

Alternatívne lieky pre dané ochorenie a odôvodnenie nevhodnosti ich podania:
kód                    ATC skupina      názov                     odôvodnenie 
...............        .........................    ............................   ................................................................................
..............         .........................    ............................   ................................................................................
..............         .........................    ............................   ................................................................................

Epikríza a odôvodnenie žiadosti (pri žiadosti o pokračovanie liečby vyhodnotenie efektívnosti a tolerancie liečby):
- priložiť kópiu príslušných výsledkov laboratórnych a zobrazovacích vyšetrení (pri onkologickej liečbe aj hodnotenie podľa RECIST kritérií),
- v prípade žiadosti o úhradu DP, ktorá nie je zaradená v platnom Zozname kategorizovaných dietetických potravín priložiť aj kópiu povolenia uvedenia na trh, vydaného Úradom verejného zdravotníctva,
- v prípade žiadosti o úhradu lieku s povolením MZ SR priložiť aj kópiu klinickej štúdie s vyhodnotením minimálne 2. etapy skúšania lieku, kópiu žiadosti odoslanej MZ SR o povolenie použitia neregistrovaného lieku/registrovaného lieku v neregistrovanej indikácii a kópiu povolenia MZ SR.

Dátum.............................	        ............................................
	         Podpis a odtlačok pečiatky
                                                                                                                ošetrujúceho lekára

*) Nehodiace sa vymazať