Žiadosť o úhradu lieku zaradeného v Zozname kategorizovaných liekov/
dietetickej potraviny zaradenej v Zozname kategorizovaných dietetických potravín 
pri splnení indikačného obmedzenia/preskripčného obmedzenia *)

[podľa § 3 odsek 2, § 55 ods. 2 zákona č. 363/2011 Z. z. o rozsahu a podmienkach úhrady liekov, zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín na základe verejného zdravotného poistenia a o zmene a doplnení niektorých zákonov]

Zdravotnícke zariadenie (názov a adresa):
Ošetrujúci lekár: 	telef. číslo:
Kód ošetrujúceho lekára: 	e-mailová adresa:

Meno a priezvisko  poistenca VšZP:
Číslo poistenca/-nky (rodné číslo):
Trvalý pobyt:
Kód pobočky VšZP: 
Diagnóza slovom: 
Diagnóza kódom podľa MKCH: 
Aktuálna terapia:

Indikovaný liek,  dietetická potravina*) pri splnení indikačných obmedzení (IO) uverejnených v Zozname kategorizovaných liekov MZSR:
-	kód:						ATC skupina:				
-	názov:
-	doplnok názvu: 
-	začiatok*)/pokračovanie liečby*) požadovaným liekom v žiadosti:
-	dávkovanie lieku/ dietetickej potraviny*):
-	hmotnosť pacienta (kg) *):
-	plocha tela (m2) *):
-	počet podaní/cyklov liečby *):
-	počet kusov/balení/ZVJ liekov s úhradou „I/A/AS/S/V“ na časové obdobie: 

Epikríza a zdravotné odôvodnenie žiadosti (pri žiadosti o pokračovanie liečby vyhodnotenie efektívnosti, účinnosti a tolerancie liečby):
- priložiť kópiu príslušných výsledkov laboratórnych a zobrazovacích vyšetrení (pri onkologickej liečbe aj hodnotenie podľa RECIST kritérií),
- výsledky a závery laboratórnych vyšetrení, výsledky endoskopickych metód, výsledky bioptických vyšetrení a výsledky diagnostických zobrazovacích metód,
- iné relevantné záznamy o zdravotnom stave/ochorení/symptómoch poistenca v súvislosti so žiadosťou o úhradu indikovaného lieku, dietetickej potraviny*)

....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................

Doteraz predpísané lieky/ dietetické potraviny*): 
kód                    ATC skupina      názov             odôvodnenie nemožnosti ďalšieho podávania  
..............         .........................    ............................   ................................................................
..............         .........................    ............................   ................................................................
..............         .........................    ............................   ................................................................
 (pri výskyte nežiaducich účinkov priložiť kópiu hlásenia o nežiaducom účinku lieku)

Alternatívne lieky pre dané ochorenie a odôvodnenie nevhodnosti ich podania:
kód                    ATC skupina      názov                     odôvodnenie 
...............        .........................    ............................ ...................................................................
..............         .........................    ............................   .................................................................

Iná liečba (okrem farmakoterapie):
...............        .........................    ............................ ...................................................................
..............         .........................    ............................   .................................................................

Dátum:	        ............................................
	         Podpis a odtlačok pečiatky
                                                                                                      ošetrujúceho lekára	
* Nehodiace sa vymazať