Žiadosť o uzatvorenie dohody
 
podľa § 119 ods. 17 zákona č. 362/2011 Z. z.  o liekoch a zdravotníckych pomôckach a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov

Priezvisko a meno lekára........................................................................................................ 
Číslo poistenca (resp. dátum narodenia): ...............................................................................
Bydlisko:....................................................................................................................................                  (PSČ, obec, ulica, čís. domu)
Krajská pobočka VšZP: ..........................................................................................................
Kód lekára:...............................................................................................................................
Telefónne číslo / mobil: ............................................................................................................
e-mail: ......................................................................................................................................

žiadam o uzatvorenie dohody o predpisovaní humánnych liekov, zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín uhrádzaných na základe verejného zdravotného poistenia predpisovaných na lekársky predpis a lekársky poukaz pre seba a pre blízke osoby*) s krajskou pobočkou Všeobecnej zdravotnej poisťovne, a. s. na základe podmienok ustanovených v tejto dohode.

Zoznam blízkych osôb, pre ktoré budem oprávnený predpisovať lieky: 

	
Priezvisko a meno	
Rodné číslo	
Trvalý pobyt	
1.				
2.				
3.				
4.				

Prehlasujem, že ja aj uvedené blízke osoby sú verejne zdravotne poistené vo Všeobecnej zdravotnej poisťovni, a. s. 

...........................................
Dátum 

.......................................................................
Odtlačok pečiatky a podpis lekára

Príloha: kód lekára pridelený Úradom pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou (kód odbornosti „099“)

*)  § 116 Občianskeho zákonníka