Žiadosť o súhlas s poskytnutím prenájmu zdravotníckej pomôcky 
„Systém respiračný CoughAssist E70 s príslušenstvom“ ŠUKL K90810

Údaje o poistencovi
Meno a priezvisko  poistenca:
Číslo poistenca (rodné číslo): 
Adresa poskytovania prístroja: 
Telefónne číslo na kontaktnú osobu:

Indikujúci lekár
Meno a priezvisko indikujúceho lekára: 
Kód indikujúceho lekára: 
Názov a adresa PZS:
Kód poskytovateľa:
Telefónne číslo na indikujúceho lekára:
Email kontakt na indikujúceho lekára:

Indikačné kritériá: 

Kód diagnózy podľa MKCH: 		Diagnóza slovom:

Pacient	
spolupracujúci / nespolupracujúci *	
Vyšetrovacie parametre	Indikácia ZdP dospelý*	Indikácia ZdP dieťa*	 Nameraná aktuálna hodnota#	
Vitálna kapacita 	VC < 50 % NH	VC < 60 % NH	 	
Vrcholový výdychový prietok 	PEF < 2,7l/s	PEF < 70 % NH	 	
Vrcholový prietok pri kašli PCF 	< 160 l/s	 	 	
Maximálny nádychový ústny tlak alebo	MIP < 80 % NH	MIP < 80 % NH	 	
maximálny nádychový nosný tlak	SNIP < 80 % NH	SNIP < 80 % NH	 	
Maximálny výdychový ústny tlak 	MEP < 80 % NH	MEP < 80 % NH	 	
Saturácia hemoglobínu kyslíkom	SpO2 < 90 %	SpO2 < 90 %	 	
Opakované aspirácie 	áno	áno 	áno / nie*	
Svalová únava	P0.1 > 0,2 kPa	P0.1 > 0,2 kPa	 	
 	P0.1/PImax > 3 %	P0.1/PImax > 3 %	 	
Pri nespolupracujúcom pacientovi - spolupracujúca rodina / ošetrujúca osoba	áno	áno 	áno / nie*	
Počet splnených kritérií 	≥ 4	≥ 4 	Celkom splnených:	

Objektivizácia účinku liečby	
PCF (+5cm H2O/-5cm H2O) 	PCF (liečebné hodnoty tlakov) ...............................#	Nárast PCF v %	
 l/min	 l/min	 	

Dôvod nerealizovania  spirometrie	 	
Charakter a frekvencia kašľa	 	
Počet opakovaných infekcií HDC jej preliečenia ATB terapiou	 	
Počet opakovaných infekcií DDC jej preliečenia ATB terapiou	 	
Počet aspirácií                               	 	
Poruchy polykania                    	áno / nie*	
Tracheostómia                                                                                                         	áno / nie*	
Kontraindikácie k použitiu prístroja 		
Frekvencia používania prístroja	 	

Dátum vypísania žiadosti:    		                            

podpis a pečiatka indikujúceho lekára 

Prehlásenie pacienta
bol som poučený o používaní a zaobchádzaní so ZdP
áno – nie*

V .................................       Dátum:.............................	            Podpis:.......................................
Meno a priezvisko rodinného príslušníka / opatrovateľa zverenej osoby, obsluhujúcej ZdP: 
...................................................................................................................................................................

 Po vyplnení žiadosti zmluvným PZS zaslať jeden originál spolu s prílohami na GR VšZP.

* nehodiace škrtnite
# doplňte hodnoty