Protokol o začatí a kontrole liečby hidradenitis suppurativa
	
Liečba:
					
 začatie liečby
				
 pokračovanie liečby

					
Meno, priezvisko a špecializácia navrhujúceho / ošetrujúceho lekára:     

kód lekára:
	
Názov a adresa zdravotníckeho zariadenia:              

kód PZS:  
	
Telefónne číslo, číslo faxu, e-mailová adresa:
	
Meno, priezvisko a špecializácia indikujúceho lekára:                                                        

Kód lekára:   
	
Názov a adresa zdravotníckeho zariadenia:              

Kód PZS:
  	
Telefónne číslo, číslo faxu, e-mailová adresa:
	
Meno a priezvisko pacienta:  	
Rodné číslo:  	
Adresa trvalého pobytu:

ŠÚKL kód lieku: 	
ATC kód lieku: 	
Názov lieku: 	
Doplnok názvu lieku: 	
Požadovaný počet balení: 	
Na obdobie: 	
Dávkovanie: 	
Diagnóza podľa MKCH: 
slovom: 	

I. časť

Žiadosť o súhlas na začatie liečby liekom (vyplnené indikujúcim lekárom)
  Humira (adalimumabum) L04AB04

Údaje o pacientovi vyplnené ošetrujúcim lekárom centra:

Diagnóza: 
Dátum stanovenia diagnózy:  
Dátum začiatku terapie: 

Doterajšia liečba (uvedie sa liek, začiatok liečby, koniec liečby, dôvod ukončenia)

............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 

Anamnéza:						ÁNO	    		NIE

Rodinná anamnéza vo vzťahu k HS
(aké ochorenie, dôsledok ochorenia)		 	

Malígne ochorenie:			 	  

Iné vážne ochorenie:				

Osobná anamnéza 				
(vzťah k dolu uvedeným  ochoreniam, kedy zistené, liečba):
 
Lymfoproliferatívny proces:			

Iná malignita:					

Hematologické ochorenie:			

Závažné kardiovaskulárne ochorenie:           

Závažná infekčná choroba: 

Potvrdený kontakt s TBC			
za posledné tri mesiace: 

TBC (uvedie sa typ, lokalizácia):

Hepatitída typ:	  A		 B		 C

Akékoľvek infekčné ochorenie	           	                                                       
v posledných troch mesiacoch:

Autoimunitné ochorenie:

Závažné neurologické ochorenie:

				
Vyšetrenia:
 
FW:	CRP:	HbsAg: 	AntiHIV: 	TPHA:	antiHCV: 

Pneumologické vyšetrenie:
 
RTG hrudníka:
IGRA test:
Mantoux II:

Gynekologické vyšetrenie: 
 		 
	 Užívanie hormonálnej antikoncepcie, ak áno, aký liek:

Hematologické parametre:
KO:					 Dif KO:				
Hb:	g/d	Neutrofily:	%  
Ht:	Eozinofily:	%                        
Ery:	x 1012/l	Bazofily:	%	
Leu:	x 109/l	Monocyty:	%	
Trmb:	x 109/l	Lymfocyty:	%

Biochemické parametre:
glykémia:	mmol/l	bielkoviny celk.:	g/l	
celk.bilirubín:	µmol/l	
AST:	µkat/l	urea:	mmol/l	
GMT:	µkat/l	kreatinín:	µmol/l	           
		nátrium:	mmol/l          
			kálium:	mmol/l	                    

cholesterol celk.:	mmol/l
TAG:	mmol/l
 
BMI:         
Výška/hmotnosť:

Moč chemicky a sediment:     pH:        Ery:	Leu:	valce:	baktérie:  
  
Hodnotenie hidradenitis suppurativa – PGA pred začiatkom liečby:	 	

Počet postihnutých lokalít:

Vyhlásenie pacienta alebo zákonného zástupcu:
  
Meno  a priezvisko pacienta alebo zákonného zástupcu:

Potvrdzujem, že som bol informovaný/á o účele, povahe, následkoch a rizikách poskytnutia zdravotnej starostlivosti, o možnostiach voľby navrhovaných postupov, rizikách odmietnutia poskytovanej starostlivosti ako i platných podmienkach ambulancie.

Dátum:................................			Podpis:...........................................
Vyhlásenie pacientky vo fertilnom veku:
Vyhlasujem, že počas liečby budem dodržiavať adekvátne opatrenia na zabránenie počatia.

Dátum:................................			Podpis:...........................................

Odtlačok pečiatky a podpis navrhujúceho lekára:..................................... 

Názov zdravotníckeho zariadenia indikujúceho liečbu:
 
 ..................................................................................................................

Dátum:................................

Odtlačok pečiatky a podpis indikujúceho lekára:

  

II. časť
Pokračovanie liečby hidradenitis suppurativa liekom
  Humira (adalimumabum) L04AB04

Údaje o pacientovi vypĺňané ošetrujúcim lekárom centra:

Meno a priezvisko pacienta:   

Adresa trvalého pobytu:	

Rodné číslo:						  

Diagnóza:	

Dátum stanovenia diagnózy:  

Dátum začiatku terapie:          

Hmotnosť pacienta:	

Počet podaných dávok:      

 Hodnotenie hidradenitis suppurativa – PGA v .....  mesiaci liečby:	 

  
Počet postihnutých lokalít:

Dátum:  
Záver:          Odporúčam pokračovanie liečby po ………mes. 

                       Neodporúčam pokračovanie liečby – dôvod:

Ukončenie liečby dátum:
Odtlačok pečiatky a podpis ošetrujúceho lekára
kód ošetrujúceho lekára    
Dátum: