Hlásenie o podaní liečby Eptakog alfa aktivovaný parent. /NOVOSEVEN/

Identifikačné údaje pacienta:

Meno:  	. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   	Priezvisko:  	. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Rodné číslo: 	. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	Kód ZP:	. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Trvalé bydlisko: PSČ:  	. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	
Ulica, č. domu:  	. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 	tel. č.: 	. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Dátum začatia liečby:

Krátke anamnestické zhodnotenie:
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

Opatrenie na zástavu krvácania:

Krvné straty v ml:          pred podaním:..................               po podaní Novosevenu:........................................

Počet podaní:  .....................                                                   Dávkovanie:......................

Celkom podané: (počet balení):.....................

Komplikácie, krátke epikritické zhodnotenie:..............

Adresa poskytovateľa zdravotnej starostlivosti:............

Tel., fax, resp. e-mail. kontakt PZS:.....................   

Nemocničná lekáreň, odkiaľ bol liek vydaný, čísla žiadaniek:.......................

                        
Podpis a pečiatka ošetrujúceho lekára: