Miesto pre  pečiatku  podateľne

Žiadosť  o úhradu  mimoriadne  finančne  náročnej  zdravotnej  starostlivosti
                                       poskytovanej hospitalizovanému pacientovi 

Názov zdravotníckeho zariadenia: 	
IČO	Oddelenie	Kód odbornosti oddelenia	

Kontaktné  údaje:  telefón:                                              e-mail:

Poistenec  VšZP:
Meno a priezvisko	Rodné číslo	Trvalé bydlisko	

 Hospitalizácia  poistenca:
Dátum 	od                                                  do                   	
Diagnóza	kód	 	
	slovom		
Dohodnutá cena ukončenej hospitalizácie: 	
Meno, priezvisko a kód indikujúceho lekára: 	

Indikovaný  MFN liek:
Názov	Kód	Počet balení	Cena na balenie v € 	Celková cena	

	 	 	 	 	

Iná  MFN liečba:

VšZP bude žiadosť  akceptovať len s nasledovnými povinnými prílohami:
1. prepúšťacia  lekárska  správa
2. medicínske zdôvodnenie  podania finančne  náročného lieku/liekov 
3. vyčíslenie  nákladov podľa jednotlivých položiek
4. povolenie na použitie  lieku vydané  MZ SR, ak  ide o liek u ktorého sa  vyžaduje   povolenie  MZ SR  na použitie podľa  zákona
   č. 362/2011 Z.z o liekoch a zdravotníckych pomôckach a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších  predpisov
5. kópie dokladov o nadobudnutí lieku/liekov (faktúra od dodávateľov)
6. kópie žiadaniek z ústavnej lekárne s vyznačením mena a rodného čísla poistenca.

Dátum:                       vedúci lekár lôžkového  oddelenia                  riaditeľ zdravotníckeho zariadenia
                                   meno, podpis a odtlačok  pečiatky                 meno, podpis a odtlačok  pečiatky