OZNÁMENIE O PRÍJMOCH ZA ROK  2016

podľa § 10b ods. 1 písm. b) a e) zákona č. 580/2004 Z. z. o zdravotnom poistení  a o zmene a doplnení zákona č. 95/2002 Z. z. o poisťovníctve a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov (ďalej len „zákon“)

I. ODDIEL: údaje o poistencovi	
Rodné číslo                                      Kód zdravotnej poisťovne poistenca             	
Priezvisko                                                         Meno                                                            Titul 	
Adresa trvalého pobytu na území Slovenskej republiky alebo v zahraničí	
Ulica                                                                                                             Číslo 	
PSČ                         Obec                                                          Štát	

	II. ODDIEL : 	
Typ platiteľa poistného*)		
Dividendy v členení za účtovné obdobie 	Od 1. januára 2011 do 31.  decembra 2012**) 	Od 1. januára 2013***)	
a)	podiel na zisku vyplácaný zo zisku obchodnej spoločnosti alebo družstva osobám podieľajúcim sa na ich základnom imaní alebo členom štatutárneho a dozorného orgánu tejto obchodnej spoločnosti alebo družstva, aj keď sú ich zamestnancami			
b)	podiel na zisku vyplatený obchodnou spoločnosťou alebo družstvom zamestnancovi bez účasti na ich základnom imaní			
c)	vyrovnací podiel – pri zániku účasti spoločníka (okrem vyrovnacieho podielu spoločníka v. o. s. a komplementára k. s.)			
d)	podiel na likvidačnom zostatku obchodnej spoločnosti alebo družstva – pri zrušení bez právneho nástupcu (okrem podielu spoločníka v. o. s. a komplementára k. s.)			
e)	podiel na výsledku podnikania vyplácaný tichému spoločníkovi (okrem podielu spoločníka v. o. s. a komplementára k. s.)			
Spolu dividendy			
Rozdiel príjmov a výdavkov z výkonu činnosti osobného asistenta****)			

Vyhlasujem, že všetky údaje uvedené v oznámení sú úplné a správne.

Dátum	

	
						Podpis poistenca 

Vysvetlivky:
Sumy sa uvádzajú v eurách s presnosťou na dve desatinné miesta.
*) 	Uvádza sa niektorý z kódov A, B, C alebo D (zamestnanec - A, samostatne zárobkovo činná osoba - B, samoplatiteľ – C alebo poistenec štátu podľa § 11 ods. 7 zákona – D). Ak bol poistenec počas roka viacerými typmi platiteľa poistného, uvádzajú sa príslušné kódy. 
**) 	Uvádza sa suma vyplatených dividend podľa § 3 ods. 2 písm. c) a § 5 ods. 7 písm. i) zákona č. 595/2003 Z. z. o dani z príjmov v znení neskorších predpisov, ktoré vznikli v účtovnom období od 1. januára 2011 do 31. decembra 2012 a ktorá presiahne sumu minimálneho základu podľa § 13 ods. 10 zákona platného v čase vyplatenia príjmu. 
***) 	Uvádza sa suma vyplatených dividend podľa § 3 ods. 2 písm. c) a § 5 ods. 7 písm. i) zákona č. 595/2003 Z. z. o dani z príjmov v znení neskorších predpisov právnickou osobou so sídlom mimo územia Slovenskej republiky  v rozhodujúcom období a suma vyplatených dividend platiteľom dividend, ktorý zanikol a zároveň ich nevykázal zdravotnej poisťovni.
****) 	Uvádza sa rozdiel príjmov a výdavkov z výkonu činnosti osobného asistenta podľa § 20 zákona č. 447/2008 Z. z. o peňažných príspevkoch na kompenzáciu ťažkého zdravotného postihnutia a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov z daňového priznania.