Žiadosť
o uzatvorenie / ROZŠÍRENIE zmluvY
o poskytovaní zdravotnej / LEKÁRENSKEJ StarostlivostI
Názov poskytovateľa zdravotnej/lekárenskej starostlivosti (PZS)

V zastúpení: 
titul	meno	priezvisko	

tel. číslo	mobil	e-mail	

Sídlo PZS:
ulica	číslo	PSČ	obec	

IČO	DIČ	IČ DPH	

Korešpondenčná adresa:
ulica	číslo	PSČ	obec	

Bankové spojenie:
názov banky	IBAN	

                                                            ž i a d a m
	
Všeobecnú zdravotnú poisťovňu, a. s. –  kraj:
	
S účinnosťou od:
o  uzatvorenie*   rozšírenie* Zmluvy o poskytovaní zdravotnej/lekárenskej starostlivosti (o poskytovaní služby súvisiacej s poskytovaním zdravotnej starostlivosti)
 ambulantná starostlivosť*  ústavná zdravotná starostlivosť*  lekárenská starostlivosť*
1. Ambulancia/Oddelenie/Prevádzka	názov prevádzky:	
odbor	kód PZS – ambulancie/oddelenia	
		
ulica	číslo	PSČ	obec	
				
tel. číslo/objednávanie pacientov	mobil/objednávanie pacientov	e-mail/objednávanie pacientov	

2. Ambulancia/Oddelenie/Prevádzka	názov prevádzky:	
odbor	kód PZS – ambulancie/oddelenia	
		
ulica	číslo	PSČ	obec	
				
tel. číslo/objednávanie pacientov	mobil/objednávanie pacientov	e-mail/objednávanie pacientov	
				
•	Transformácia*	 Splynutie-zlúčenie-rozdelenie spoločnosti*	 Delimitácia*
Identifikácia predchádzajúceho zmluvného PZS
IČO	Názov	

K svojej žiadosti prikladám nasledujúce doklady*:
•	Rozhodnutie (MZ SR, VÚC) o povolení na prevádzkovanie zdravotníckeho zariadenia, licencia na výkon samostatnej zdravotníckej praxe.
•	Doklad preukazujúci, že odborný zástupca je v pracovnoprávnom vzťahu alebo obdobnom vzťahu s PZS v zmysle ustanovenia § 12 ods. 9 zákona 578/2004 Z. z. v platnom znení.
•	Kódy lekárov a kódy PZS pridelené Úradom pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou.
•	Čestné prehlásenie PZS o plánovanom súbehu odbornej praxe spolu s priloženými fotokópiami dokladov o špecializácii zamestnancov.
•	Fotokópia dokladu o dosiahnutej špecializácii, resp. certifikácii PZS.
•	Zoznam používanej zdravotníckej techniky s uvedením platnosti certifikácie, resp. platnosti poslednej servisnej prehliadky, doklad o nadobudnutí a oprávnenie na výkon vyšetrení s týmito prístrojmi (ak sa vyžaduje, napr. USG). Pri dopravnej službe zoznam vozidiel vrátane dokladov o motorovom vozidle spolu s dokladmi  o preukázaní splnenia podmienok personálneho zabezpečenia (odbornej spôsobilosti).
•	Rozsah poskytovanej zdravotnej starostlivosti, na ktorý požaduje uzavrieť zmluvu (poznámka: v závislosti od konkrétnych podmienok, napr. úväzok, spádová oblasť, vo vybraných druhoch poskytovanej zdravotnej starostlivosti (napr. JZS, CT, MR, USG) zoznam, prípadne počet výkonov, na ktoré požaduje uzatvoriť zmluvu).
•	Doklad o vymedzení zdravotného obvodu určeného príslušným samosprávnym krajom (platí pre poskytovateľov gynekologickej špecializovanej ambulantnej starostlivosti a poskytovateľov špecializovanej zubno-lekárskej ambulantnej starostlivosti).
•	Rozpis ordinačných hodín (prevádzkového času) schválený príslušným samosprávnym orgánom, v prípade  špecializovanej ambulantnej starostlivosti (okrem zubných lekárov) a všeobecnej ambulantnej starostlivosti vyplnený formulár „Čistý ordinačný čas a zoznam lekárov“ dostupný na www.vszp.sk v časti: Poskytovatelia > Zmluvné vzťahy > Stratégia nákupu ŠAS + Formulár > Formulár ŠAS a VAS.
•	Najmenej jedna kópia uzatvorenej písomnej dohody o poskytovaní zdravotnej starostlivosti (predkladá poskytovateľ všeobecnej ambulantnej zdravotnej starostlivosti).
•	Doklad o zdravotnej spôsobilosti u zdravotníckych pracovníkov po dovŕšení 65 rokov veku v zmysle § 32 ods.5 zákona NR SR č. 578/2004 o poskytovateľoch zdravotnej starostlivosti, zdravotníckych pracovníkoch, stavovských organizáciách v zdravotníctve a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov.
•	Potvrdenie štatutárneho zástupcu zdravotníckeho zariadenia o delimitovaní činnosti a výške delimitovaného finančného objemu a úväzku na formulári dostupnom na www.vszp.sk v časti: Poskytovatelia > Zmluvné vzťahy > ...................
V		dňa		

               ...........................................................
							                 štatutárny zástupca
							                  (pečiatka a podpis)
*  vyznačiť krížikom