Žiadosť o schválenie delimitácie / presunu zmluvných rozsahov

1.	Odovzdávajúci subjekt :

Názov : ................................................................................................................................
Sídlo : ..................................................................................................................................
IČO : ....................................................................................................................................
IČ DPH : ..............................................................................................................................
Štatutárny zástupca : ..........................................................................................................
Registrácia : ........................................................................................................................
Bankové spojenie : ..............................................................................................................
Číslo účtu: ...........................................................................................................................

2.	Preberajúci subjekt :

Názov : ...............................................................................................................................
Sídlo : ..................................................................................................................................
IČO : ....................................................................................................................................
IČ DPH : ..............................................................................................................................
Štatutárny zástupca : ..........................................................................................................
Registrácia : ........................................................................................................................
Bankové spojenie : ..............................................................................................................
Číslo účtu: ...........................................................................................................................

3.	Predmet delimitácie/presunu zmluvných rozsahov*:

Typ zdravotnej starostlivosti: ................................................................................................
Odbor: ...................................................................................................................................
Kód poskytovateľa zdravotnej starostlivosti – ambulancia – oddelenie – pracovisko – prevádzka : ............................................................................................................................
Miesto výkonu činnosti : .........................................................................................................
Delimitovaný zmluvný rozsah v € mesačne : ......................................................................... 
Požadovaný dátum účinnosti presunu zmluvného rozsahu : .................................................

Odovzdávajúci subjekt a preberajúci subjekt vyhlasujú a svojim podpisom potvrdzujú, že s predmetom delimitácie/presunom zmluvných rozsahov podľa bodu 3. tejto žiadosti súhlasia.

V ................................... dňa .......................							

Za odovzdávajúci subjekt:			Za preberajúci subjekt :

......................................			......................................
(titul, meno, priezvisko)			(titul, meno, priezvisko)
(funkcia)					(funkcia)
(názov	poskytovateľa)			(názov	poskytovateľa)

* nehodiace sa preškrtnite