ŽIADOSŤ PZS O ZMENU ÚDAJOV

I.	IDENTIFIKÁCIA POSKYTOVATEĽA ZDRAVOTNEJ STAROSTLIVOSTI (PZS)

IČO	Názov	

II.	 ZMENA /  DOPLNENIE NOVÝCH ÚDAJOV PZS (vyplniť len zmenené/nové údaje)

Názov PZS

V zastúpení: 
titul	meno	priezvisko	

tel. číslo	mobil	e-mail	

Sídlo PZS:
ulica	číslo	PSČ	obec	

DIČ	IČ DPH	

Korešpondenčná adresa:
ulica	číslo	PSČ	obec	

Bankové spojenie:
názov banky	IBAN	

Rozhodnutie  MZSR  VÚC o povolení na prevádzkovanie zdravotníckeho zariadenia
číslo rozhodnutia	vydané dňa	právoplatné od	

Ambulancia/Oddelenie/Prevádzka	názov prevádzky:	
odbor	kód PZS – ambulancie/oddelenia	
		
ulica	číslo	PSČ	obec	
				
tel. číslo/objednávanie pacientov	mobil/objednávanie pacientov	e-mail/objednávanie pacientov	

Odborný zástupca	
Kód lekára	titul	meno	priezvisko	

	

O vykonanie zmeny / doplnenia nových údajov žiadam s účinnosťou od 
	
K svojej žiadosti prikladám nasledujúce doklady*:
•	Rozhodnutie (MZ SR, VÚC) o povolení na prevádzkovanie zdravotníckeho zariadenia.
•	V prípade platcov DPH doklad o pridelení IČ DPH.
•	Doklad o pridelení DIČ.
•	Kódy lekárov (v prípade zmeny odborného zástupcu) a kódy PZS pridelené Úradom pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou.
•	Čestné prehlásenie PZS o plánovanom súbehu odbornej praxe spolu s priloženými fotokópiami dokladov o špecializácii zamestnancov (v prípade zmeny odborného zástupcu).
•	Iné:

V		dňa		

						    	 ...........................................................
							     	  štatutárny zástupca
							       	   (pečiatka a podpis)		
*  vyznačiť krížikom