Žiadosť o súhlas
s poskytnutím prenájmu prístroja dlhodobej domácej oxygenoterapie (DDOT)

Údaje o poistencovi
Meno a priezvisko  poistenca: 
Číslo poistenca (rodné číslo): 
Adresa poskytovania prístroja: 
Telefónne číslo na kontaktnú osobu:

Indikovaná prístrojová liečba koncentrátorom kyslíka
Kód prístroja:
Názov prístroja:
Dávkovanie kyslíka:    		hodín/deň
Prietok kyslíka: 			l/min

Indikujúce centrum DDOT
Názov centra DDOT: 
Adresa centra DDOT:
Kód PZS:
Meno a priezvisko indikujúceho lekára: 
Kód indikujúceho lekára: 
Telefónne číslo na indikujúceho lekára:
Email kontakt na indikujúceho lekára:

Pneumológ, u ktorého bude poistenec dispenzarizovaný
Meno a priezvisko lekára:
Kód lekára:
Názov a adresa PZS: 
Kód PZS lekára:
Telefónne číslo na lekára:
Email kontakt na lekára:

Indikácia liečby
Kód diagnózy podľa MKCH: 	Diagnóza slovom: 	 

Predchádzajúca liečba:

_________________________________________________________________________________
Kyslíkový test:
Dátum realizácie kyslíkového testu:
Miesto realizácie kyslíkového testu:
Výsledky kyslíkového testu:
 	parciálny tlak O2 v kPa	parciálny tlak CO2 v kPa	
bez O2	 	 	
O2  ....l/min	 	 	

Dôkladné medicínske odôvodnenie žiadosti (podľa indikačných kritérií):

Čestné prehlásenie poistenca o fajčení
Poistenec fajčí: 								áno 	nie
Počet mesiacov abstinencie od fajčenia:
Poistenec svojim podpisom potvrdzuje správnosť údajov. Zistenie nesprávnosti uvedených údajov, alebo nedodržanie zákazu fajčenia poistenca ako aj všetkých osôb žijúcich v spoločnej domácnosti, bude mať za následok ukončenie hradenia liečby.

Dátum a podpis poistenca:

Informovaný súhlas poistenca
Poistenec svojím podpisom potvrdzuje, že bol poučený o prevádzkovo-technických podmienkach dlhodobej domácej oxygenoterapie a je schopný zabezpečiť a rešpektovať potrebné prevádzkové podmienky prístroja. Nedodržanie uvedenej doby inhalácie kyslíka a nerešpektovanie prevádzkových pokynov dlhodobej domácej oxygenoterapie, bude mať za následok ukončenie hradenia liečby.

Dátum a podpis poistenca:

Dátum vypísania žiadosti:    		                             podpis a pečiatka indikujúceho lekára