Žiadosť o súhlas s poskytnutím dlhodobej domácej NIPPV

Údaje o poistencovi
Meno a priezvisko  poistenca: 
Číslo poistenca (rodné číslo): 
Adresa poskytovania prístroja: 
Telefónne číslo na kontaktnú osobu:

Indikovaná prístrojová liečba 
ŠUKL kód prístroja:
Názov prístroja:
Maska (ŠUKL kód + názov):
Odporúčané nastavenie prístroja:
IPAP: 			EPAP:  			f:			TI:  			I/E: 

Indikujúci lekár
Meno a priezvisko indikujúceho lekára: 
Kód indikujúceho lekára: 
Názov a adresa pracoviska indikujúceho lekára:
Kód PZS:
Telefónne číslo na indikujúceho lekára:
Email kontakt na indikujúceho lekára:

Indikácia liečby
Kód diagnózy podľa MKCH: 	Diagnóza slovom: 	 

A. Chronická hyperkapnicko-hypoxemická respiračná insuficiencia stabilná
parameter	hodnota	jednotky	
PaCO2	 	kPa	
nočné desaturácie počas viac ako 5 min pri podávaní O2>=2l/min	 	% SaO2	
počet hospitalizácií do roka pre respiračné zlyhanie	 	 	

Dôkladné medicínske odôvodnenie žiadosti (podľa aktuálnych indikačných kritérií):

B. Sy. spánkového apnoe/hypopnoe obštrukčného, komplexného alebo centrálneho typu

Vyhodnotenie predchádzajúcej anamnézy:

Výsledky vyšetrenia v spánkovom laboratóriu:

Dátum vyšetrenia v spánkovom laboratóriu:

 	výška	 	váha	 	BMI	 	
	 	 	 	 	 	 	
A	AHI (bez prístroja)	 		 	 	 	
	AHI (po titrácii prístrojom CPAP)	 	AHI (po titrácii prístrojom BiPAP)	 	
	ODI	 	 	 	 	 	
							
B	dĺžka trvania hyposaturácie pod 85%       z celkovej doby spánku v %	 				
							
C	ESS	 					
	arousal index	 	 				

pridružené Dg:

C. Periodické dýchanie

 SaO2 počas viac ako 5 min pri podávaní O2>=2l/min <90%		áno*		nie
* doložiť pulzoxymetrickým vyšetrením

Čestné prehlásenie poistenca o fajčení
Poistenec fajčí: 								áno 		nie
Počet mesiacov abstinencie od fajčenia:
Poistenec svojim podpisom potvrdzuje správnosť údajov. Zistenie nesprávnosti uvedených údajov, alebo nedodržanie zákazu fajčenia poistenca, bude mať za následok ukončenie hradenia liečby.

Dátum a podpis poistenca:

Dátum vypísania žiadosti:    		                             podpis a pečiatka indikujúceho lekára 

Povinnou prílohou žiadosti je v prípade indikácie A prepúšťacia správa, pri indikácii B správa z polysomnografického vyšetrenia a v prípade indikácie C správa z pulzoxymetrického vyšetrenia.