Žiadosť o súhlas s poskytnutím CPAP liečby

Údaje o poistencovi
Meno a priezvisko  poistenca:
Číslo poistenca (rodné číslo): 
Adresa poskytovania prístroja: 
Telefónne číslo na kontaktnú osobu:

Indikovaný prístroj
ŠUKL kód prístroja:
Názov prístroja:
Maska (ŠUKL kód + názov):

Indikujúci lekár
Meno a priezvisko indikujúceho lekára: 
Kód indikujúceho lekára: 
Názov a adresa spánkového laboratória:
Kód poskytovateľa:
Telefónne číslo na indikujúceho lekára:
Email kontakt na indikujúceho lekára:

Indikačné kritériá: 

Kód diagnózy podľa MKCH: 		Diagnóza slovom:

Vyhodnotenie predchádzajúcej anamnézy:

Výsledky vyšetrenia v spánkovom laboratóriu:

Dátum vyšetrenia v spánkovom laboratóriu:

	výška	 	váha	 	BMI	 	
							
A	AHI (bez prístroja)	 	AHI (po titrácii prístrojom CPAP)	 	
	ODI	 			
							
B	dĺžka trvania hyposaturácie pod 85%       z celkovej doby spánku v %	 			
							
C	ESS	 					
	arousal index	 					
							
pridružené Dg:

Čestné prehlásenie poistenca o fajčení
Poistenec fajčí: 				áno 	nie
Počet mesiacov abstinencie od fajčenia:
Poistenec svojim podpisom potvrdzuje správnosť údajov. Zistenie nesprávnosti uvedených údajov, alebo nedodržanie zákazu fajčenia poistenca, bude mať za následok ukončenie hradenia liečby.

Dátum a podpis poistenca:

Dátum vypísania žiadosti:    		                             podpis a pečiatka indikujúceho lekára 

     
Povinnou prílohou žiadosti je správa z polysomnografického vyšetrenia.