Protokol z kontroly liečby Syndrómu spánkového apnoe

Názov a adresa zdravotníckeho zariadenia:              

Kód PZS:  	
Telefónne číslo:                                   
	E-mailová adresa:	
Meno, priezvisko indikujúceho lekára:                                                        

Kód lekára:   	
Telefónne číslo:                                   
	E-mailová adresa:	
Meno a priezvisko pacienta:  
	
Rodné číslo:  
	
Telefónny kontakt:                             	E-mailový kontakt:
	
Diagnóza podľa MKCH:

Slovom:
	
Výška pacienta:                   	Hmotnosť pacienta:                   	BMI index:	

Kód zdrav. pomôcky: 
	Výrobné číslo prístroja:	
Názov zdrav. pomôcky: 
	
Dátum začiatku liečby: 

Vyhodnotenie efektívnosti liečby prostredníctvom údajov z pamäťového média CPAP prístroja:

Celkový počet terapeutických hodín:
Počet terapeutických použití prístroja, ktoré prekročili 4 hodiny:................%
Hodnota indexu apnoe/hypopnoe (AHI) ............./hod. spánku:

Záver:		
Odporúčam pokračovanie liečby* 
Neodporúčam pokračovanie liečby – dôvod*:

Ukončenie liečby - dátum:

						       ....................................................	
Odtlačok pečiatky a podpis 
     							    ošetrujúceho lekára

Povinnou prílohou Protokolu o kontrole liečby je správa z monitorovacieho vyšetrenia alebo sumárna správa z pamäťového média CPAP prístroja.                                                                                            
* Nechodiace sa prečiarkni