Výpočet predpokladaných nákladov plánovanej zdravotnej starostlivosti v inom
členskom štáte Európskej únie, na Islande, v Lichtenštajnsku, v Nórsku a vo Švajčiarsku (ďalej len „iný členský štát“) a potvrdenie o možnom prijatí poistenca

Poistenec (meno, priezvisko, dátum narodenia):
....................................................................................................................................................
podal žiadosť o udelenie súhlasu podľa § 9f ods. 1 zákona č. 580/2004 Z. z. o zdravotnom poistení a o zmene a doplnení zákona č. 95/2002 Z. z. o poisťovníctve a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov (ďalej len „zákon“) v zdravotnej poisťovni ...................................., a. s.,
s úhradou plánovanej zdravotnej starostlivosti (druh vyšetrenia alebo spôsob liečby)
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
u verejného poskytovateľa zdravotnej starostlivosti v inom členskom štáte (názov, adresa, IČO, kontakt):
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
Z uvedeného dôvodu prosím o rozpis predpokladaných nákladov za uvedenú zdravotnú starostlivosť.

Rozpis predpokladaných nákladov podľa položiek:	hradené 
príslušnou inštitúciou*
	nehradené príslušnou inštitúciou*
	
1. náklady za pobyt (sadzba za deň x počet dní)			
2. náklady za výkon/operáciu			
3. iné náklady (uviesť aké)			
4. predpokladané náklady spolu			
5. príplatky, ktoré hradí poistenec	X		

Predpokladané náklady spolu:................................................................................................

Zmluvné zdravotné poisťovne sú (názov a adresa):...................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Potvrdzujeme, že naše pracovisko môže prijať vyššie uvedeného poistenca na plánovanú liečbu
           □    áno                                 □   nie             
Naše pracovisko akceptuje na plánovanú zdravotnú starostlivosť prenosný dokument S2 alebo prenosný dokument DA1 (podľa čl. 20 ods. 2 a podľa čl. 36 ods. 2 nariadenia Európskeho parlamentu a Rady (ES) č. 883/2004 z 29. apríla 2004 o koordinácii systémov sociálneho zabezpečenia (Mimoriadne vydanie Ú. v. EÚ, kap. 5/zv. 5; Ú. v. EÚ L 200, 7. 6. 2004) v platnom znení).
           □    áno                                 □   nie
                                       
 Dátum:....................                                                       ...........................................

                                                                         Meno, priezvisko, podpis a odtlačok pečiatky
                                                                      verejného poskytovateľa z iného členského štátu

* Inštitúcia, ktorá vykonáva sociálne zabezpečenie v inom členskom štáte