ČESTNÉ VYHLÁSENIE

pre účely preukázania skutočností podľa §11 ods. 7 písm. k) zákona č. 580/2004 Z. z. o zdravotnom poistení  a o zmene a doplnení zákona č. 95/2002 Z. z. o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov (ďalej len „zákon č. 580/2004 Z. z.“)

Meno: :.....................................................................................................
Priezvisko: :.............................................................................................
Rodné číslo (dátum narodenia): :..........................................................

Dolu podpísaný/á týmto čestne vyhlasujem, že som v období od ............................. do..........................
fyzická osoba, ktorá opatruje fyzickú osobu s ťažkým zdravotným postihnutím odkázanú podľa posudku vydaného podľa osobitného predpisu alebo opatruje blízku osobu, ktorá je staršia ako 80 rokov a nie je umiestnená v zariadení sociálnych služieb alebo v zdravotníckom zariadení a že za inú osobu nie je platiteľom zdravotných odvodov štát z dôvodu opatrovania tej istej osoby.

Údaje o osobe, ktorú poistenec opatruje 

Meno a priezvisko:........................................................................................
Rodné číslo:..................................................................................................

Čestne vyhlasujem, že uvedené údaje sú pravdivé a som si vedomý/á toho, že škodu, ktorá by mojím nepravdivým vyhlásením vznikla Všeobecnej zdravotnej poisťovni, a.s., sa zaväzujem uhradiť v celom rozsahu a súčasne som si vedomý/á sankcií vyplývajúcich z nesplnenia oznamovacej povinnosti.  

V .......................................dňa.....................                                         ...................................... 
                                                                                                                     podpis poistenca/ky