ČESTNÉ VYHLÁSENIE

pre účely preukázania skutočností podľa §11 ods. 7 písm. j) zákona č. 580/2004 Z. z. o zdravotnom poistení a o zmene a doplnení zákona č. 95/2002 Z. z. o poisťovníctve a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov (ďalej len „zákon č. 580/2004 Z. z.“)

Meno: :.....................................................................................................
Priezvisko: :.............................................................................................
Rodné číslo (dátum narodenia): :..........................................................

Dolu podpísaný/á týmto čestne vyhlasujem, že som v období od ............................. do.......................... 
fyzická osoba, ktorá sa osobne celodenne a riadne stará o dieťa vo veku do šiestich rokov a že za inú osobu nie je platiteľom zdravotných odvodov štát podľa § 11 ods. 7 písm. c) zákona č. 580/2004 Z. z. (fyzickú osobu, ktorá poberá rodičovský príspevok a rodičovský príspevok z iného členského štátu na totožné dieťa) alebo § 11 ods. 7 písm. m) prvého bodu (fyzickú osobu, ktorá poberá materské na totožné dieťa) a za inú osobu nie je platiteľom odvodov na zdravotné poistenie štát z dôvodu celodennej a riadnej starostlivosti o to isté dieťa.

Údaje o dieťati 

Meno a priezvisko:.....................................................................................
Rodné číslo:...............................................................................................

Čestne vyhlasujem, že uvedené údaje sú pravdivé a som si vedomý/á toho, že škodu, ktorá by mojím nepravdivým vyhlásením vznikla Všeobecnej zdravotnej poisťovni, a.s., sa zaväzujem uhradiť v celom rozsahu a súčasne som si vedomý/á sankcií vyplývajúcich z nesplnenia oznamovacej povinnosti.  

V .......................................dňa.....................                                         ...................................... 
podpis poistenca/ky