____________________________________________________________________
Názov(meno a priezvisko),  adresa platiteľa poistného a tel. číslo kontaktnej osoby

 Všeobecná zdravotná poisťovňa, a. s.
                                                                               pobočka  

V ........................ dňa ................                            ...........................................................

Vec: Žiadosť o vrátenie poistného

Platiteľ poistného ...................................................................................................... 
IČO/rodné číslo ....................... žiadam Všeobecnú zdravotnú poisťovňu, a. s.  pobočku ..........................  o vrátenie preplatku v sume ........................., slovom ............................., ktorý bol zaplatený bez právneho dôvodu za obdobie od  ................... do .....................

Svoju žiadosť odôvodňujem nasledovne: 
..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Preplatok žiadam:
a)	vrátiť na číslo účtu IBAN: 
názov banky: 
b)	vrátiť poštovou poukážkou na hore uvedenú adresu platiteľa poistného
c)	započítať s (budúcim) preddavkom na poistné, splatným v nasledujúcich mesiacoch až do úplného vyrovnania preplatku

Beriem na vedomie, že ak existuje iná – nevymáhaná pohľadávka zdravotnej poisťovne voči mne, bude zistený preplatok započítaný s touto pohľadávkou.

                                                                      ...........................................
                                                                       podpis a pečiatka platiteľa  

Prílohy: doklady preukazujúce preplatok, napr.: 
             ....... x kópie bankových výpisov
             ......... x kópia poštovej  poukážky