VýKAZ  PLATITEĽA DIVIDEND  v listinnej podobe
podľa § 20 ods. 5 a 6 zákona č. 580/2004 Z. z. o zdravotnom poistení a o zmene a doplnení zákona č. 95/2002 Z. z. o poisťovníctve a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov (ďalej len „zákon“)

Názov a logo zdravotnej poisťovne	Interné údaje 
zdravotnej poisťovne	
	
	Kód zdravotnej poisťovne		
	Číslo platiteľa 		
	
VÝKAZ  PREDDAVKOV NA POISTNÉ NA VEREJNÉ ZDRAVOTNÉ POISTENIE  PLATITEĽA DIVIDEND  (ďalej len „preddavok“)                   		
                                                                                                                                                                                           (druh výkazu) (N, O, A)	
Za obdobie		
ÚDAJE O PLATITEĽOVI  
Obchodné meno		
DIČ	IČO 	
Sídlo	Obec		Ulica		
	Súpisné číslo		Orientačné číslo		PSČ		Štát		
Medzinárodné číslo bankového účtu (IBAN)	
ÚDAJE O PREDDAVKOCH
1.	Celkový počet poistencov poistených v zdravotnej poisťovni, ktorým boli vyplatené dividendy		
2.	Celková suma vyplatených dividend za všetkých poistencov 		
3.	Celková suma vymeriavacieho základu podľa § 13 ods. 6  zákona  		
4. 	Sadzba preddavkov		
5.	Celková suma preddavkov za všetkých poistencov  		
6. 	Dátum vyplatenia dividend		
	
Vyplnil		Telefón		Fax		E-mail		
Zoznam poistencov, suma vyplatených dividend, vymeriavacie základy a preddavky
Poradové číslo	Rodné číslo	Suma vyplatených dividend	Vymeriavací základ	Preddavok na poistné	
					
1.					
2.					
...					

Podpis a odtlačok pečiatky platiteľa dividend

Dátum		Odtlačok pečiatky zdravotnej poisťovne

Dátum prevzatia	

Vysvetlivky k výkazu platiteľa dividend
Text polí	Vysvetlivky:	
Kód zdravotnej poisťovne	Uvádza sa štvormiestny kód (kód zdravotnej poisťovne “2x” doplnený o kód pobočky, v ktorej je platiteľ prihlásený). Ak zdravotná poisťovňa nemá pobočky zriadené, uvádza sa  „00“	
Číslo platiteľa	IČO doplnené dvomi nulami sprava, alebo číslo pridelené zdravotnou poisťovňou 	
Druh výkazu	Vypĺňa sa príslušné písmeno:
N = nový (prvotný výkaz), ktorý podáva platiteľ poistného v riadnom vykazovacom termíne
O = opravný – je výkaz, ktorým sa opravuje celý prvotný výkaz
A = aditívny (rozdielový) – je výkaz, ktorým sa vykazuje rozdiel v údajoch oproti novému výkazu	
Za obdobie	Vypĺňa sa obdobie, v ktorom boli vyplatené dividendy v tvare RRRRMM, kde RRRR označuje príslušný rok, MM označuje príslušný mesiac	
ÚDAJE O PLATITEĽOVI DIVIDEND	
Obchodné meno	Právnická osoba uvedie svoje obchodné meno podľa Obchodného registra alebo iného registra	
DIČ 	Uvádza sa celé daňové identifikačné číslo	
IČO	Uvádza sa identifikačné číslo organizácie (inštitúcie) osemmiestne číslo. Ak má IČO menej znakov ako osem, dopĺňa sa vpredu (na začiatku) nulami tak, aby malo osem znakov 	
Sídlo	Uvádza sa obec, ulica, súpisné číslo a orientačné číslo, PSČ podľa sídla alebo miesta podnikania podľa výpisu z Obchodného registra alebo iného registra a štát	

		
Medzinárodné číslo bankového účtu (IBAN)	Uvádza sa predčíslie, číslo účtu a kód banky. Od 01.02.2014 sa uvádza IBAN v súlade s nariadením Európskeho parlamentu a Rady (EÚ) č. 260/2012 zo 14. marca 2012, ktorým sa ustanovujú technické a obchodné požiadavky na úhrady a inkasá v eurách a ktorým sa mení a dopĺňa nariadenie (ES) č. 924/2009	
ÚDAJE O PREDDAVKOCH	
1.	Celkový počet poistencov poistených v  zdravotnej poisťovni 	Uvádza sa celkový počet poistencov, prihlásených v príslušnej zdravotnej poisťovni, ktorým boli vyplatené dividendy	
2. 	Celková suma vyplatených dividend  	Uvádza sa celková suma vyplatených príjmov z dividend za poistencov, za ktorých je vypočítaný preddavok. 	
3.	Celková suma vymeriavacieho základu  	Uvádza sa vymeriavací základ podľa  § 13  ods. 6 zákona	
4.	Sadzba preddavkov	Uvádza sa sadzba preddavkov za poistenca, ktorému boli vyplatené dividendy	
5.	Celková suma preddavkov 	Uvádza sa celková suma preddavkov za poistencov, za ktorých je vypočítaný preddavok. 	
6. 	Dátum vyplatenia dividend	Uvádza sa skutočný dátum vyplatenia dividend v tvare RRRR.MM.DD. Splatnosť preddavku je do ôsmeho dňa po uplynutí kalendárneho mesiaca, v ktorom boli vyplatené dividendy podľa § 17 ods. 4 zákona	
Vyplnil, Telefón, Fax, e-mail	Uvádza sa čitateľne meno a priezvisko osoby zodpovednej za vyplnenie výkazu, jej číslo telefónu, číslo faxu a emailová adresa	

Zoznam poistencov, suma vyplatených dividend, vymeriavacie základy a preddavky	
Rodné číslo	Uvádza sa rodné číslo prijímateľa dividend.	
Suma vyplatených dividend 	Uvádza sa suma vyplatených dividend 	
Vymeriavací základ 	Uvádza sa vymeriavací základ preddavku na poistné podľa § 13 ods. 6 zákona	
Preddavok na poistné 	Uvádza sa suma preddavku na poistné 	
Podpis a odtlačok pečiatky platiteľa dividend, dátum	Výkaz podpísaný poverenou osobou platiteľa poistného sa dopĺňa odtlačkom pečiatky  a dátumom