O Z N Á M E N I E  Z A M E S T N A N C A
podľa § 16a ods. 5 zákona č. 580/2004 Z. z. o zdravotnom poistení a o zmene a doplnení zákona č. 95/2002 Z. z. o poisťovníctve a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov (ďalej len „zákon“)
o neuplatňovaní si dopočtu preddavku na poistné do sumy minimálneho preddavku (ďalej len „oznámenie“)

Oznámenie podáva zamestnanec zamestnávateľovi, ak sa zamestnanec rozhodol postupovať podľa § 16a ods. 5 zákona. Zamestnanec oznámenie podáva do 8 dní odo dňa vzniku pracovného pomeru, štátnozamestnaneckého pomeru alebo obdobného pracovného vzťahu alebo do 8 dní odo dňa vzniku, zmeny a zániku skutočností, na základe ktorých sa zamestnanec rozhodol neuplatňovať si dopočet do sumy minimálneho preddavku na poistné. 

ÚDAJE O ZAMESTNANCOVI	

Priezvisko 
	Meno
	Rodné číslo (cudzí štátny príslušník uvedie dátum narodenia)	
Titul (pred menom)	Titul (za menom)		
Adresa trvalého pobytu	
Ulica	Číslo	PSČ	
Obec	Štát	
Zamestnávateľ (uvedie sa adresa zamestnávateľa, ktorému zamestnanec oznámenie podpisuje)

UPLATŇUJEM SI NÁROK NA POSTUP podľa § 16a ods. 5 zákona (neuplatňovanie dopočtu do sumy minimálneho preddavku)

Nárok si uplatňujem odo dňa (dátum)

Vyhlasujem, že spĺňam aspoň jednu zo zákonom stanovených podmienok pre uplatnenie postupu.

Osoby, ktoré majú zákonný nárok na uplatnenie tohto postupu sú:
a/ zamestnanec v pracovnom pomere, štátnozamestnaneckom pomere alebo obdobnom pracovnom vzťahu u viacerých zamestnávateľov,
b/ samostatne zárobkovo činná osoba,
c/ osoba, za ktorú platí poistné na verejné zdravotné poistenie štát,
d/ osoba so zdravotným postihnutím,
e/ osoba vyhlásená za nezvestnú.
Potvrdzujem správnosť a úplnosť údajov uvedených v tomto oznámení. Som si vedomý, že v prípade uvedenia nepravdivých údajov a/alebo neoznámenia zmeny skutočností uvedených v tomto oznámení, môže byť výsledkom môjho ročného zúčtovania poistného na verejné zdravotné poistenie nedoplatok. 

Ak dôjde v priebehu kalendárneho roka k zmene oznámených skutočností, oznámim zmenu zamestnávateľovi písomne (napr. v tomto oznámení) a to v lehote do 8 dní od kedy zmena nastala.

Dňa ....................................................................	................................................................
	Podpis zamestnanca
Potvrdenie zamestnávateľa:

Prevzaté dňa ......................................................	................................................................
	Za zamestnávateľa

zmeny v údajoch uvedených v OZNÁMENÍ	

Druh zmeny	Zmena nastala dňa	Dátum oznámenia	Podpis zamestnanca