Žiadosť o udelenie súhlasu  na konkrétne lekárske ošetrenie v štáte posledného výkonu práce pre dôchodcu, BCP a jeho NRP* (Nariadenia EÚ 883/04 a 987/09)**

Vyplní poistenec
                              
Meno a priezvisko poistenca: ............................................. Dátum narodenia: ….…….............
Predchádzajúce priezvisko: ................................................ 
Rodné číslo poistenca: …………………….…...……    Číslo telefónu: ......................................                                                                                          	                                                                                      e-mail: ......................................
Súčasná adresa: ........................................................................................................................
Základná diagnóza, pre ktorú je žiadosť vystavená: ..................................................................
Členský štát posledného výkonu práce: ................….................................................................
Osobné identifikačné číslo v členskom štáte posledného výkonu práce:..................................
Status žiadateľa: .......................................

                  BCP                                                                    NRP

Skutočnosti vo vzťahu k výkonu zamestnania alebo samostatnej zárobkovej činnosti v členskom štáte Európskej únie, Európskeho hospodárskeho priestoru a Švajčiarskej konfederácie (ďalej len „iný členský štát EÚ“)

Z posledného zamestnania, ktoré som vykonával na území iného členského štátu EÚ 
som sa spravidla denne alebo najmenej raz týždenne vracal do miesta bydliska

           Áno   o                          Nie  ¨

V prípade, ak som sa nevracal do miesta bydliska denne alebo najmenej raz týždenne, uvádzam údaje o svojom bydlisku v inom členskom štáte:

Povinná príloha: kópia výpisu zo zdravotnej dokumentácie lekárskeho ošetrenia v štáte posledného výkonu práce a súčasného ochorenia

Vyhlásenie žiadateľa:
(1)	Potvrdzujem svojím podpisom úplnosť a pravdivosť údajov
(2)	Som si vedomý právnych následkov vyplývajúcich z nesprávne uvedených údajov

Dátum:.......................
………………………..
podpis poistenca
(zákonného zástupcu)

* bývalý cezhraničný pracovník a jeho nezaopatrení rodinní príslušníci
** Nariadenie EP a Rady (ES) 883/2004, čl. 28, nariadenie EP a Rady (ES) 987/2009, čl. 29