Výpočet predpokladaných nákladov cezhraničnej zdravotnej starostlivosti v inom členskom štáte Európskej únie a potvrdenie o možnom prijatí poistenca

Poistenec (meno, priezvisko, dátum narodenia):

....................................................................................................................................................
podal žiadosť o udelenie súhlasu podľa § 9f ods. 1 zákona č. 580/2004 Z. z. o zdravotnom poistení a o zmene a doplnení zákona č. 95/2002 Z. z. o poisťovníctve a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov (ďalej len „zákon“) v zdravotnej poisťovni ...................................., a. s.,
s úhradou cezhraničnej zdravotnej starostlivosti (výkon podľa vyhlášky Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky č. 341/2013 Z. z., ktorou sa ustanovuje cezhraničná zdravotná starostlivosť, ktorá podlieha predchádzajúcemu súhlasu príslušnej zdravotnej poisťovne na účely jej preplatenia)
....................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................
u poskytovateľa zdravotnej starostlivosti v inom členskom štáte Európskej únie (názov, adresa, kontakt):
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
Z uvedeného dôvodu prosím o rozpis predpokladaných nákladov za cezhraničnú zdravotnú starostlivosť.

Z uvedeného dôvodu prosím o rozpis predpokladaných nákladov za uvedenú zdravotnú starostlivosť.

Rozpis predpokladaných nákladov podľa položiek:	hradené 
príslušnou inštitúciou*
	
1. náklady za pobyt (sadzba za deň x počet dní)		
2. náklady za výkon/operáciu		
3. iné náklady (uviesť aké)		

Predpokladané náklady spolu:................................................................................................

Potvrdzujeme, že naše pracovisko môže prijať vyššie uvedeného poistenca na plánovanú liečbu  
           □    áno                                 □   nie             

Dátum:....................                                                         ..........................................

                                                                            Meno, priezvisko, podpis a odtlačok pečiatky
                                                                          poskytovateľa zdravotnej starostlivosti iného                                                             		členského štátu Európskej únie