Kalkulation der voraussichtlichen Kosten der geplanten Gesundheitsfürsorge
und die Bestätigung über den möglichen Empfang des Versicherten

Versicherungsnehmer (Name, Vorname, Geburtsdatum):
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hat einen Antrag auf Genehmigung gem. § 9f Absatz. 1 des Gesetzes. 580/2004 Slg. über die Krankenversicherung und über die Änderung des Gesetzes Nr. 95/2002 Slg. über Versicherung und Änderungen bestimmter Gesetze in geänderter Fassung (weiter nur "Gesetz"), in der slowakischen 
Allgemeine Gesundheitsversicherungsanstalt, AG
der Bezahlung einer geplanten Behandlung im Umfang von:
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beim Erbringer der Gesundheitsfürsorge (Name, Adresse, Kontakt): 
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gestellt.

Aus dem o. a. Grund bitten wir um die Kalkulation der voraussichtlichen Kosten für die  genannte Behandlung.
Aufstellung der voraussichtlichen Kosten nach Posten	beglichen durch die
zuständige
Institution*
	durch die zuständige
Institution nicht
beglichen*	
1. Kosten für den Aufenthalt (Satz pro Tag x Anzahl der Tage)			
2. Kosten für Leistungen/Operation			
3. Sonstige Kosten (angeben)			
4. Voraussichtliche Kosten gesamt			
5. Vom Versicherten getragene Zuzahlungen	X		

Voraussichtliche Kosten gesamt::..........................................................................................

Vertragliche Krankenkassen sind (Name und Adresse):.................................................................
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Wir bestätigen, dass unsere Arbeitsstelle den oben genannten Versicherten zur geplanten Behandlung empfangen kann.
           
           □    ja                                                              □   nein           

Unsere Arbeitsstelle akzeptiert das mobile Dokument S2 (im Sinne des Art. 20 Abs. 2 der Verordnung (EG)  Nr. 883/2004 des Europäischen Parlaments  und des Rates  oder das mobile Dokument DA 1 (im Sinne des Art. 36 Abs. 2  der Verordnung (EG)  Nr. 883/2004 des Europäischen Parlaments  und des Rates) für die geplante Behandlung
   
           □    ja                                                             □   nein
                                       
 Datum:....................                                                  ...........................................
	                                                Name, Unterschrift und Stempelabdruck des Erbringers
                                                                   der Gesundheitsfürsorge im anderen Mitgliedstaat

* Zuständige Institution der sozialen Versicherung (Krankenversicherung), im anderen Mitgliedstaat