Žiadosť o vydanie preukazu (hromadná)
Podpísaný/á poistenec/poistenka Všeobecnej zdravotnej poisťovne, a. s. žiadam o vydanie preukazu podľa  § 10a  ods.1 č. 580/2004 Z. z. v znení neskorších predpisov.
Na prevzatie preukazu splnomocňujem zamestnávateľa ...................................................zastúpeného:
Meno:......................................................................................................................................................... Priezvisko:.................................................................................................................................................
Dátum narodenia:..................................................................č. tel. ...........................................................
Prevádzkovateľ informačného systému podľa § 15 ods. 1 zák. č. 122/2013 Z.z. (ďalej len zákon) oznamuje, že spracúva osobné údaje poistenca, ktoré je poistenec povinný poskytnúť, pre účely vykonávania verejného zdravotného poistenia v súlade so zák. c. 580/2004 Z.z. a č 581/2004 Z.z. Práva poistenca ako dotknutej osoby upravuje § 28 zákona. Poistenec má právo na opravu jeho nesprávnych, neúplných alebo neaktuálnych osobných údajov.

Por.č.	Rodné č.	Meno	Priezvisko	Adresa	Telef.	Podpis	
  1.	          						
  2.							
  3.							
  4.							
  5.							
  6.							
  7.							
  8.							
  9.							
10.							
11.							
12.							
13.							
14.							
15.							

V ................................................................................, dňa ...................................................................... 
Podpis splnomocnenej osoby zastupujúcej zamestnávateľa: ..................................................................
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Vyplňuje zamestnanec pobočky VšZP:
 
Dátum a čas prijatia žiadosti: ............................................................................................................
Prevzal zamestnanec: ...................................... pobočka VšZP................................................................

V............................................., dňa..................               ...................................................................
                                                                                            Podpis zamestnanca pobočky VšZP