Príloha č. 3  
podľa § 6, ods. 1 písmeno h) a ods. 10 zákona NR SR č. 581/2004 Z. z. o zdravotných poisťovniach, dohľade nad zdravotnou starostlivosťou a o zmene a doplnení niektorých zákonov
Návrh na zaradenie poistenca do dispenzárnej starostlivosti 

Poskytovateľ zdravotnej  	Zdravotná poisťovňa: 	
starostlivosti: 		
Kód lekára: 	Kód zdravotnej poisťovne: 	

Adresa: Pobočka: 
Dátum: Podpis poistenca:                                      Pečiatka a podpis navrhujúceho lekára: 

OSOBNÉ ÚDAJE POISTENCA 	
Meno a priezvisko 		
Číslo poistenca (rodné číslo) 	
Bydlisko 		
OSOBNÉ ÚDAJE POISTENCA (EURÓPSKA ÚNIA) 	
Meno a priezvisko 		
Pohlavie 		
Dátum narodenia 		
Identifikačné číslo 		
Štát 		
  DISPENZÁRNA STAROSTLIVOSŤ 	
Diagnóza slovom/MKCH 10 		
Dátum návrhu 		
Navrhovaná dĺžka dispenzarizácie 	od: do: 	
Frekvencia kontrol/rok 		
Dôvod predĺženia 		
Odôvodnenie návrhu (epikríza, vyšetrenia SVALZ)